Управление внутричерепным давлением

Внутричерепное давление (ВЧД) — это давление внутри черепа, и его управление является центральной концепцией в интенсивной терапии тяжелых травм головного мозга. Поскольку полость черепа представляет собой фиксированный объем, увеличение массы или отека повышает ВЧД, снижает кровоток к мозгу и может вызвать грыжу головного мозга. Мониторинг и контроль ВЧД, а также поддержание церебрального перфузионного давления являются организующими целями нейрореанимации.

Definition

Управление внутричерепным давлением — это мониторинг и контроль давления внутри черепной полости, предпринимаемые для ограничения вторичного повреждения головного мозга путем поддержания церебральной перфузии и предотвращения грыжи головного мозга при таких состояниях, как тяжелая черепно-мозговая травма.

Scope

Эта статья охватывает физиологию и обоснование управления ВЧД как темы: доктрину Монро-Келли, взаимосвязь между ВЧД и церебральным перфузионным давлением, обоснование мониторинга и поэтапную концептуальную основу для устранения повышенного давления. Она не является предписывающей и не указывает методы лечения, дозы или пороговые значения для какого-либо конкретного человека.

Core questions

• Почему фиксированное внутричерепное пространство делает внутричерепное давление клинически важным?
• Как связаны внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление?
• В чем заключается обоснование мониторинга внутричерепного давления, и что показали исследования мониторинга?
• Как реакция на повышенное давление концептуализируется как поэтапная структура?

Key concepts

• Доктрина Монро-Келли
• Церебральное перфузионное давление (ЦПД = САД - ВЧД)
• Внутричерепная податливость
• Мониторинг ВЧД (интрапаренхиматозный и внутрижелудочковый)
• Церебральная ауторегуляция
• Многоуровневая/поэтапная система управления
• Грыжа головного мозга

Key theories

Доктрина Монро-Келли

Поскольку череп заключает в себе почти постоянный общий объем мозга, крови и спинномозговой жидкости, любое увеличение одного компонента должно сопровождаться уменьшением другого; как только компенсаторное смещение крови и спинномозговой жидкости исчерпано, внутричерепное давление резко возрастает.

Mechanisms

Доктрина Монро-Келли утверждает, что содержимое черепа практически несжимаемо, поэтому добавление объема (гематома, отек, гиперемия) сначала вытесняет спинномозговую жидкость и венозную кровь; когда этот буфер исчерпан, небольшие дальнейшие увеличения вызывают значительное повышение ВЧД. Церебральное перфузионное давление, разница между средним артериальным давлением и ВЧД, обеспечивает кровоток, поэтому повышение ВЧД или падение артериального давления угрожает перфузии. Управление концептуализируется как поэтапный подход, который устраняет факторы, способствующие повышению давления, и на наиболее рефрактерном уровне может включать хирургическую декомпрессию, эффект которой был изучен в рандомизированных исследованиях.

Clinical relevance

Управление ВЧД объясняет, как нейрореанимация стремится ограничить вторичное повреждение путем защиты церебральной перфузии, и лежит в основе интерпретации данных мониторинговых устройств и решений о нарастании вмешательств. Эта статья намеренно не является предписывающей: она описывает физиологию и доказательства и не предоставляет пороговых значений, доз или инструкций по лечению для какого-либо пациента.

Evidence & guidelines

Рекомендации Фонда травмы головного мозга (Carney et al., 2016) определяют мониторинг и управление ВЧД при тяжелой ЧМТ. Исследование BEST TRIP (Chesnut et al., 2012) сравнивало управление, основанное на мониторинге ВЧД, с управлением, основанным на визуализации и клиническом обследовании, а RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) изучало декомпрессионную краниэктомию при рефрактерной внутричерепной гипертензии. Эти работы цитируются для характеристики доказательств, а не в качестве директив.

History

Доктрина Монро-Келли, сформулированная в XVIII и XIX веках, обеспечивает концептуальную основу для физиологии ВЧД. Непрерывный мониторинг ВЧД стал возможен во второй половине XX века, и последующие рекомендации и рандомизированные исследования уточняли и ставили под сомнение, как мониторинг должен направлять лечение.

Debates

Должно ли управление основываться на мониторинге внутричерепного давления или на клинической оценке и оценке по данным визуализации?

Исследование BEST TRIP не выявило превосходства лечения, основанного на протоколе мониторинга ВЧД, над лечением, основанным на серийной визуализации и обследовании, что вызвало продолжающуюся дискуссию о том, как и у кого мониторинг должен направлять лечение.

Key figures

• Randall Chesnut
• Nancy Carney
• Peter Hutchinson
• Marek Czosnyka

Seminal works

• carney-2016
• chesnut-2012
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

Что такое церебральное перфузионное давление и как оно связано с внутричерепным давлением?

Церебральное перфузионное давление — это чистое давление, обеспечивающее кровоток через мозг, рассчитываемое как среднее артериальное давление минус внутричерепное давление. Когда внутричерепное давление повышается или артериальное давление падает, перфузионное давление снижается, и мозг подвергается риску ишемии.

Улучшает ли мониторинг внутричерепного давления исходы?

Мониторинг предоставляет прямую информацию о давлении, но рандомизированное исследование показало, что протоколы, основанные на мониторинге, не превосходили протоколы, основанные на тщательной клинической оценке и оценке по данным визуализации, поэтому роль мониторинга остается предметом обсуждения, а не установленным правилом.