Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) описывает повреждение кожи головы, черепа и головного мозга, вызванное внешним механическим воздействием. Поскольку мозг находится внутри жесткого черепа, энергия, которую череп не может рассеять, передается нервной ткани, вызывая очаговые и диффузные повреждения и запуская вторичный каскад отека, ишемии и повышения внутричерепного давления, который во многом определяет исход.

Definition

Черепно-мозговая травма — это изменение функции мозга или другие признаки патологии мозга, вызванные внешним механическим воздействием; травма головы дополнительно включает повреждение вышележащих мягких тканей головы и черепа. Тяжесть обычно оценивается по глубине нарушения сознания и клиническому течению.

Scope

Эта тема охватывает механизмы черепно-мозговой травмы (удар, ускорение-замедление и проникновение), различие между первичным и вторичным повреждением, основные типы поражений (ушиб, диффузное аксональное повреждение и внутричерепные гематомы), а также центральную роль внутричерепного давления и церебральной перфузии. Она рассматривает ЧМТ как клиническую и методологическую справочную тему и не содержит инструкций по лечению.

Core questions

• Как удар, ускорение-замедление и проникающие силы вызывают различные повреждения головного мозга?
• Что отличает первичное повреждение от последующего каскада вторичного повреждения?
• Почему внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление играют центральную роль в исходе?
• Как классифицируется тяжесть травмы и что описывает градация?

Key concepts

• Первичное и вторичное повреждение головного мозга
• Диффузное аксональное повреждение
• Ушиб головного мозга
• Эпидуральная и субдуральная гематома
• Внутричерепное давление и доктрина Монро-Келли
• Церебральное перфузионное давление
• Оценка тяжести по шкале комы Глазго
• Церебральная ауторегуляция

Key theories

Первичное и вторичное повреждение

Первичное повреждение — это непосредственное механическое нарушение в момент удара, в то время как вторичное повреждение — это последующий каскад отека, ишемии, эксайтотоксичности и повышенного внутричерепного давления; большая часть обоснования мониторинга и физиологической поддержки направлена на ограничение вторичного повреждения.

Доктрина Монро-Келли

Поскольку череп представляет собой фиксированный объем, содержащий мозг, кровь и спинномозговую жидкость, увеличивающаяся масса или отек должны компенсироваться смещением других компартментов; как только компенсация исчерпана, внутричерепное давление резко возрастает, что является концептуальной основой для мониторинга и лечения внутричерепной гипертензии.

Mechanisms

Внешняя сила повреждает мозг посредством прямого удара, быстрого ускорения-замедления и проникновения. Ударные и контактные силы вызывают переломы черепа и очаговые ушибы, в том числе в местах, противоположных точке удара. Ротационное ускорение сдвигает аксоны в трактах белого вещества, что является субстратом диффузного аксонального повреждения. Сосудистые нарушения приводят к эпидуральным, субдуральным и внутрипаренхиматозным гематомам. Эти первичные поражения запускают вторичный каскад цитотоксического и вазогенного отека, эксайтотоксичности и нарушения ауторегуляции; внутри фиксированной черепной коробки (доктрина Монро-Келли) увеличивающийся объем повышает внутричерепное давление, что снижает церебральное перфузионное давление и может вызвать ишемию и дислокацию. Ограничение этого вторичного повреждения является главной целью физиологического мониторинга и поддержки.

Clinical relevance

Черепно-мозговая травма и ЧМТ являются основными причинами смерти и долгосрочной инвалидности, и концепция первичного и вторичного повреждения объясняет, почему так много внимания уделяется внутричерепному давлению, перфузии и предотвращению гипоксии и гипотонии. Эта статья описывает патофизиологию и классификацию повреждений головного мозга для справки и обучения; она не является протоколом для индивидуальной оценки или лечения.

Epidemiology

ЧМТ является одной из наиболее распространенных причин смерти и инвалидности, связанных с травмами, во всем мире, затрагивая все возрастные группы, но с пиками у молодых взрослых и у пожилых людей после падений. Механизмы варьируются в зависимости от условий: падения и дорожно-транспортные происшествия преобладают среди гражданского населения, а взрывные и баллистические травмы важны в условиях конфликта. Даже легкая ЧМТ часто встречается и может вызывать стойкие симптомы у части пациентов.

Evidence & guidelines

Рекомендации Фонда черепно-мозговой травмы (Carney, 2017) обобщают данные для лечения тяжелой ЧМТ, включая пороговые значения внутричерепного и перфузионного давления. Рандомизированное исследование BEST TRIP (Chesnut, 2012) сравнивало лечение, основанное на мониторинге внутричерепного давления, с лечением, основанным на клиническом обследовании и визуализации, что способствовало обсуждению того, как мониторинг должен направлять лечение. Нарративные обзоры (Maas, 2008; Stocchetti, 2014) описывают патофизиологию и лечение внутричерепной гипертензии.

History

Современное понимание ЧМТ развивалось из нейрохирургии двадцатого века и из стандартизации оценки тяжести по шкале комы Глазго. Концепции вторичного повреждения и управления внутричерепным давлением изменили подход к лечению с 1970-х годов, а последовательные рекомендации Фонда черепно-мозговой травмы укрепили доказательную базу. Рандомизированные исследования, такие как BEST TRIP, позже побудили к пересмотру того, насколько интенсивно следует отслеживать и регулировать физиологические параметры.

Debates

Должно ли лечение тяжелой ЧМТ основываться на мониторинге внутричерепного давления?

Рандомизированное исследование показало, что лечение, основанное на мониторинге внутричерепного давления, не превосходило лечение, основанное на серийном клиническом обследовании и визуализации в исследуемой среде, что вызвало продолжающуюся дискуссию о роли и пороговых значениях инвазивного мониторинга.

Key figures

• Andrew I. R. Maas
• Nino Stocchetti
• Randall M. Chesnut
• Graham Teasdale

Seminal works

• maas-2008
• carney-2017
• chesnut-2012

Frequently asked questions

В чем разница между первичным и вторичным повреждением головного мозга?

Первичное повреждение — это непосредственное механическое повреждение в момент удара, которое уже произошло к моменту обращения; вторичное повреждение — это каскад отека, снижения перфузии и ишемии, который развивается впоследствии и является предметом большей части мониторинга и физиологической поддержки.

Почему внутричерепное давление так важно после черепно-мозговой травмы?

Поскольку мозг заключен в жесткий череп, отек или увеличивающийся сгусток в конечном итоге повышают внутричерепное давление, что снижает давление, подающее кровь в мозг, и может вызвать ишемию и дислокацию; вот почему перфузия и давление являются центральными проблемами при тяжелых травмах.