Острая субдуральная гематома

Острая субдуральная гематома — это скопление крови в субдуральном пространстве, между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, которое развивается в течение нескольких часов или дней после черепно-мозговой травмы. Обычно вызванная разрывом мостовых вен или кровотечением из нижележащего ушиба головного мозга, она часто сопровождается значительным первичным повреждением головного мозга, что делает ее исход, как правило, хуже, чем при эпидуральной гематоме.

Definition

Острая субдуральная гематома — это скопление крови в субдуральном пространстве, возникающее в течение нескольких часов или дней после травмы, чаще всего в результате разрыва кортикальных мостовых вен или кровоизлияния из нижележащего ушиба головного мозга.

Scope

Эта статья охватывает острую субдуральную гематому как травматическое хирургическое поражение: ее венозные и паренхиматозные источники, серповидный вид на КТ, пересекающий шовные линии, частую связь с нижележащим повреждением головного мозга и принципы хирургической эвакуации и декомпрессии. Это обзорный материал, а не руководство по лечению.

Core questions

• Какие сосудистые и паренхиматозные источники вызывают острую субдуральную гематому?
• Почему ее прогноз часто хуже, чем при эпидуральной гематоме?
• Чем ее вид на КТ отличается от эпидуральной гематомы?
• Какие принципы руководят хирургической эвакуацией и декомпрессией?

Key concepts

• Разрыв мостовых вен
• Серповидный (вогнутый) вид на КТ
• Распространение через шовные линии
• Связь с нижележащим повреждением головного мозга
• Масс-эффект и смещение срединных структур
• Краниотомия и декомпрессионная краниэктомия
• Худший прогноз, чем при эпидуральной гематоме

Mechanisms

Силы ускорения-замедления растягивают и разрывают мостовые вены, которые пересекают кортикальную поверхность к дуральным синусам, или кровотечение из ушиба головного мозга проникает в субдуральное пространство. Кровь распространяется по выпуклости в виде серповидного слоя, который, в отличие от эпидурального скопления, не ограничен шовными линиями. Поскольку те же силы часто повреждают нижележащий мозг, масс-эффект от сгустка усугубляется паренхиматозным повреждением и отеком, что повышает внутричерепное давление и ухудшает прогноз.

Clinical relevance

Острая субдуральная гематома иллюстрирует, как часто сосуществуют хирургическое объемное образование и диффузное первичное повреждение головного мозга, поэтому ее исходы отличаются от более благоприятных исходов эпидуральной гематомы. Статья объясняет эти концепции для поддержки критического чтения литературы; она носит описательный характер и не является руководством по индивидуальному уходу.

Epidemiology

Острая субдуральная гематома является одним из наиболее распространенных значительных травматических внутричерепных поражений и связана с высокоэнергетическими механизмами у молодых пациентов и с падениями у пожилых людей, у которых кортикальная атрофия растягивает мостовые вены; сопутствующее повреждение головного мозга способствует ее значительной заболеваемости и смертности (Greenberg, 2020).

Evidence & guidelines

Руководство по хирургическому лечению острых субдуральных гематом Brain Trauma Foundation/AANS (Bullock et al., 2006) обобщает толщину сгустка, смещение срединных структур и клинические пороговые значения, обсуждаемые для принятия оперативного решения, а исследования краниэктомии, такие как RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016), информируют о роли декомпрессии. Они цитируются для отображения доказательств, а не в качестве директив.

History

Хирургическая эвакуация травматических субдуральных скоплений давно установлена, но признание того, что сопутствующее первичное повреждение головного мозга определяет исход, переосмыслило поражение как нечто большее, чем просто сгусток. Руководство по хирургическому лечению 2006 года кодифицировало современные оперативные критерии, а более поздние исследования краниэктомии прояснили роль декомпрессии при рефрактерном отеке.

Debates

Когда эвакуацию следует сочетать с декомпрессионной краниэктомией?

При острой субдуральной гематоме со значительным отеком мозга хирурги спорят, следует ли возвращать костный лоскут (краниотомия) или оставлять его открытым (декомпрессионная краниэктомия); данные исследований по декомпрессии последнего уровня информируют, но не решают выбор для отдельных случаев.

Key figures

• Ross Bullock
• Mark Greenberg
• Peter Hutchinson
• Angelos Kolias

Seminal works

• bullock-2006-subdural
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

Почему острая субдуральная гематома часто имеет худший исход, чем эпидуральная гематома?

Острая субдуральная гематома обычно вызывается силами, которые также повреждают сам мозг, поэтому нижележащее повреждение мозга усугубляет вред от сгустка, тогда как при эпидуральной гематоме мозг под ней часто относительно не затронут.

Как выглядит субдуральная гематома на КТ?

Она обычно выглядит как серповидное (вогнутое) скопление над поверхностью мозга, которое может распространяться через шовные линии черепа, в отличие от линзовидной эпидуральной гематомы.