Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это изменение функции головного мозга или другие признаки патологии головного мозга, вызванные внешним механическим воздействием. Она варьируется от легкого сотрясения мозга до тяжелого повреждения с комой, и ее нейрохирургическое лечение сосредоточено на определении степени тяжести, выявлении хирургически значимых объемных образований на изображениях и предотвращении вторичного повреждения, которое во многом определяет конечный исход.

Definition

Черепно-мозговая травма — это дисфункция или структурное повреждение головного мозга, вызванное внешним механическим воздействием, обычно классифицируемое по глубине и продолжительности нарушения сознания (обычно с помощью шкалы комы Глазго) на легкую, умеренную и тяжелую категории.

Scope

Эта статья охватывает ЧМТ как нейрохирургическую и реанимационную патологию: классификацию тяжести с использованием шкалы комы Глазго, патофизиологию первичного и вторичного повреждения, роль визуализации в выявлении хирургически значимых поражений и основные вмешательства, изученные в исследованиях, включая декомпрессионную краниэктомию. Это справочный обзор, а не протокол лечения.

Core questions

• Как определяется и измеряется тяжесть ЧМТ?
• Какие патофизиологические процессы составляют вторичное повреждение после первоначального удара?
• Какие данные визуализации указывают на хирургически излечимое поражение?
• Что показывают данные исследований о декомпрессионной краниэктомии при повышенном внутричерепном давлении?

Key concepts

• Шкала комы Глазго (легкая, умеренная, тяжелая)
• Диффузное аксональное повреждение
• Ушиб головного мозга
• Каскад вторичного повреждения
• Повышенное внутричерепное давление
• Декомпрессионная краниэктомия
• Церебральное перфузионное давление

Key theories

Первичное против вторичного повреждения

Первоначальная механическая сила вызывает первичное повреждение (ушиб, аксональный сдвиг, разрыв сосудов), которое в значительной степени фиксировано, в то время как последующий каскад гипоксии, гипотонии, повышенного внутричерепного давления, ишемии и воспаления вызывает вторичное повреждение, которое потенциально поддается модификации и является основой неотложной помощи.

Mechanisms

Механическое воздействие вызывает очаговые поражения (ушибы, разрывы) и диффузное аксональное повреждение в результате ротационного сдвига. Поврежденный мозг затем подвергается вторичному каскаду: нарушению ауторегуляции, эксайтотоксичности, отеку и ишемии, часто усугубляемым системной гипоксией или гипотонией. Поскольку черепная полость является фиксированной, отек и гематома повышают внутричерепное давление и угрожают перфузии; декомпрессионная краниэктомия удаляет часть черепа для снижения этого давления — вмешательство, влияние которого на выживаемость и инвалидность было изучено в рандомизированных исследованиях (Cooper et al., 2011; Hutchinson et al., 2016).

Clinical relevance

ЧМТ является основной причиной смерти и приобретенной инвалидности, а ее классификация по степени тяжести и визуализационная сортировка определяют маршрутизацию пациентов в экстренной и нейрохирургической помощи. Эта статья объясняет концепции и доказательную базу, чтобы литературу можно было читать критически; она носит описательный характер и не содержит инструкций по лечению.

Epidemiology

По оценкам, черепно-мозговая травма ежегодно поражает десятки миллионов людей и характеризуется как ведущий глобальный фактор, способствующий смерти и инвалидности, связанным с травмами, при этом падения и дорожно-транспортные происшествия являются основными механизмами, а доля пожилых людей растет (Maas et al., 2017).

Evidence & guidelines

Рекомендации Фонда травмы головного мозга (Brain Trauma Foundation) (Carney et al., 2016) обобщают доказательства по лечению тяжелой ЧМТ. Рандомизированные исследования декомпрессионной краниэктомии, DECRA (Cooper et al., 2011) и RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016), информируют дебаты о хирургической декомпрессии при рефрактерной внутричерепной гипертензии. Эти работы цитируются для отображения доказательств, а не для прямого руководства лечением.

History

Шкала комы Глазго (Teasdale & Jennett) 1974 года стандартизировала оценку нарушенного сознания и остается основой для классификации тяжести ЧМТ. Последующие десятилетия принесли сортировку на основе КТ, основанные на доказательствах рекомендации по тяжелой ЧМТ и рандомизированные исследования декомпрессионной хирургии, которые уточнили, а иногда и оспорили более раннюю хирургическую практику.

Debates

Какова роль декомпрессионной краниэктомии при рефрактерной внутричерепной гипертензии?

Исследование DECRA показало, что ранняя бифронтальная краниэктомия при диффузном повреждении снижала внутричерепное давление, но была связана с худшими функциональными исходами, тогда как исследование RESCUEicp показало, что краниэктомия последнего уровня снижала смертность ценой увеличения числа выживших с тяжелой инвалидностью; баланс пользы и вреда остается предметом споров.

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett
• Andrew Maas
• Peter Hutchinson
• D. James Cooper

Seminal works

• teasdale-jennett-1974
• carney-2016
• hutchinson-2016
• cooper-2011

Frequently asked questions

Как классифицируется тяжесть черепно-мозговой травмы?

Тяжесть чаще всего классифицируется по шкале комы Глазго на легкую, умеренную и тяжелую категории, на основе реакции глаз, вербальной и двигательной реакции; визуализация и продолжительность нарушения сознания добавляют дополнительные детали.

Улучшает ли удаление части черепа (декомпрессионная краниэктомия) исходы после тяжелой ЧМТ?

Исследования дают неоднозначную картину: она надежно снижает внутричерепное давление и может снизить смертность, но некоторые выжившие остаются с тяжелой инвалидностью, поэтому ее польза зависит от клинической ситуации и остается предметом обсуждения.