Оптимизация медикаментозной терапии у пожилых людей, беременных и пациентов с почечной/печеночной недостаточностью

Оптимизация медикаментозной терапии в особых группах населения признает, что один и тот же препарат может действовать совершенно по-разному в зависимости от возраста пациента, функции органов или физиологического состояния. Пожилые люди, беременные пациентки и люди с нарушениями функции почек или печени имеют измененные фармакокинетику и фармакодинамику и могут быть более уязвимы к вреду, поэтому терапия должна быть адаптирована к этим характеристикам.

Definition

Оптимизация медикаментозной терапии в особых группах населения — это адаптация выбора и применения лекарственных средств к физиологическим состояниям и характеристикам функции органов (таким как старение, беременность и почечная или печеночная недостаточность), которые изменяют то, как организм обрабатывает лекарства или реагирует на них, и которые меняют баланс пользы и риска.

Scope

Тема объясняет на концептуальном уровне, почему и как оптимизация медикаментозной терапии отличается у пожилых людей, при беременности и при почечных или печеночных заболеваниях, включая физиологические изменения, влияющие на обработку лекарств, и инструменты, используемые для характеристики функции органов. Это обзор принципов и не является источником рекомендаций по дозированию, выбору лекарств или лечению для какого-либо конкретного человека.

Key concepts

• Измененные фармакокинетика и фармакодинамика
• Расчетная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) и почечный клиренс
• Печеночный метаболизм и нарушение функции
• Физиологические изменения при беременности
• Тератогенность и воздействие на плод
• Потенциально нежелательные лекарства у пожилых людей
• Хрупкость и гериатрические синдромы

Key theories

Гериатрические синдромы и уязвимость

Инуйе и коллеги описывают гериатрические синдромы как многофакторные состояния, возникающие, когда накопленные нарушения в нескольких системах делают пожилых людей уязвимыми к ситуационным проблемам, включая лекарства; эта концепция объясняет, почему лекарства, хорошо переносимые молодыми взрослыми, могут вызывать падения, делирий или другие вредные последствия у ослабленных пожилых пациентов.

Mechanisms

Каждая особая группа населения изменяет обработку лекарств характерными способами. У пожилых людей снижение почечного клиренса, изменения состава тела, полипрагмазия и повышенная чувствительность органов-мишеней повышают риск накопления и побочных эффектов. При почечной недостаточности лекарства и активные метаболиты, выводимые почками, накапливаются по мере снижения клубочковой фильтрации, поэтому оценка функции почек (например, с помощью уравнений eGFR, таких как CKD-EPI) является центральной для оценки риска. При заболеваниях печени нарушенный метаболизм, измененное связывание с белками и портосистемное шунтирование изменяют воздействие лекарств, выводимых печенью. При беременности увеличенный объем плазмы, повышенный почечный клиренс, измененная ферментативная активность и плацентарный барьер изменяют воздействие лекарств на мать и вводят отдельное рассмотрение воздействия на плод и тератогенного риска.

Clinical relevance

Признание измененной обработки лекарств в этих группах населения является фундаментальным для безопасного пересмотра медикаментозной терапии, поскольку режим, подходящий для типичного взрослого, может нести избыточный риск для ослабленного пожилого человека, беременной пациентки или человека с нарушением функции органов. Эта статья передает основные принципы только для справки и образования; она не предоставляет рекомендаций по дозированию, выбору лекарств или индивидуальному лечению, которые требуют клинической оценки.

Epidemiology

Эти группы населения велики и растут: число пожилых людей, принимающих несколько лекарств, увеличивается, хронические заболевания почек и печени распространены, и значительная часть беременных женщин принимает по крайней мере одно лекарство, поэтому вопросы оптимизации медикаментозной терапии в особых группах населения регулярно возникают на практике.

Evidence & guidelines

Руководства основываются на фармакокинетических принципах, на инструментах оценки функции органов (таких как валидированные уравнения eGFR) и на явных критериях целесообразности для пожилых людей (критерии Бирса; STOPP/START). Доказательства, связанные с беременностью, ограничены, поскольку беременные женщины обычно исключаются из исследований, поэтому они в значительной степени опираются на данные наблюдений и фармакокинетическое моделирование, а нормативная маркировка продуктов теперь использует описательные сводки рисков вместо прежних буквенных категорий.

History

Внимание к дозированию в особых группах населения возросло с развитием оценки функции почек (от формул на основе креатинина к уравнениям, таким как CKD-EPI) и с развитием гериатрической фармакологии и критериев Бирса. В отношении беременности нормативные рамки перешли от старой системы буквенных категорий к описательной маркировке для беременности и лактации, которая лучше передает пределы доступных доказательств.

Debates

Как следует обращаться с лекарствами во время беременности при скудных доказательствах?

Поскольку беременные женщины обычно исключаются из клинических испытаний, данные о безопасности и дозировании лекарств во время беременности ограничены; балансирование пользы для матери с неопределенным риском для плода и наилучший способ донесения этой неопределенности в маркировке остаются постоянной проблемой.

Key figures

• Sharon Inouye
• Andrew Levey
• Denis O'Mahony

Seminal works

• levey-2009
• inouye-2007
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

Почему функция почек так важна для оптимизации медикаментозной терапии?

Многие лекарства и их активные метаболиты выводятся почками, поэтому при снижении клубочковой фильтрации они могут накапливаться и причинять вред; оценка функции почек (например, с помощью уравнений eGFR) является, таким образом, ключевым шагом в адаптации терапии при почечной недостаточности.

Почему данные об использовании лекарств во время беременности так ограничены?

Беременные женщины, как правило, исключаются из клинических испытаний по этическим соображениям и соображениям безопасности, поэтому большая часть известных данных получена из наблюдательных исследований и фармакокинетических исследований; именно поэтому регулирующие органы перешли к описательным сводкам рисков, а не к простым категориям безопасности.