Медикаментозное лечение ДГПЖ: альфа-блокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Медикаментозная терапия является наиболее распространенным подходом первой линии при беспокоящих симптомах нижних мочевыводящих путей, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Она основывается на двух классах препаратов: альфа-1-адреноблокаторах, которые расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря для облегчения динамического компонента обструкции, и ингибиторах 5-альфа-редуктазы, которые снижают уровень дигидротестостерона для уменьшения объема железы и воздействия на статический компонент с течением времени. В этой статье описывается механизм действия этих классов препаратов и структура доказательств их эффективности.

Definition

Медикаментозное лечение ДГПЖ относится к фармакологическому лечению симптомов и прогрессирования заболевания, главным образом с помощью альфа-1-адреноблокаторов (которые снижают тонус гладкой мускулатуры предстательной железы и шейки мочевого пузыря) и ингибиторов 5-альфа-редуктазы (которые уменьшают объем предстательной железы путем снижения уровня дигидротестостерона), используемых по отдельности или в комбинации.

Scope

Эта статья охватывает механизмы и продемонстрированные эффекты альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы, включая их взаимодополняющие действия на динамический и статический компоненты обструкции, а также обоснование комбинированной терапии. Это справочное описание классов препаратов и доказательств, полученных в ходе исследований; оно не содержит информации о дозировках или индивидуальных рекомендациях по лечению.

Core questions

• В чем различие механизмов действия альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы?
• На какой компонент обструкции в основном воздействует каждый класс препаратов?
• Каково обоснование и доказательства эффективности комбинированной терапии?
• Как каждый класс препаратов влияет на симптомы по сравнению с долгосрочным прогрессированием заболевания?

Key concepts

• Альфа-1-адреноблокаторы
• Ингибиторы 5-альфа-редуктазы
• Динамический против статического компонента обструкции
• Дигидротестостерон и объем предстательной железы
• Комбинированная терапия
• Конечные точки прогрессирования заболевания (задержка мочи, хирургическое вмешательство)
• Облегчение симптомов против предотвращения прогрессирования

Mechanisms

Альфа-1-адреноблокаторы блокируют рецепторы, опосредующие сокращение гладкой мускулатуры в предстательной железе и шейке мочевого пузыря, уменьшая динамический компонент обструкции выходного тракта и обычно относительно быстро улучшая симптомы. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы блокируют превращение тестостерона в дигидротестостерон, уменьшая объем предстательной железы в течение нескольких месяцев и тем самым воздействуя на статический компонент; у мужчин с увеличенными железами было показано, что они снижают долгосрочный риск острой задержки мочи и необходимость в хирургическом вмешательстве (McConnell 1998). Поскольку эти два класса действуют по взаимодополняющим механизмам, комбинированная терапия была изучена как способ улучшения симптомов при одновременном замедлении прогрессирования (McConnell 2003; Roehrborn 2010).

Clinical relevance

Эта тема объясняет, почему для лечения ДГПЖ изучаются различные классы препаратов и как концептуализируются и измеряются их эффекты на симптомы и прогрессирование заболевания. Она носит образовательный, а не предписывающий характер: она не указывает конкретные препараты, дозы или варианты лечения для какого-либо отдельного человека, поскольку это клинические решения, принимаемые в контексте.

Epidemiology

Крупные рандомизированные исследования составляют доказательную базу: финастерид снижал долгосрочный риск острой задержки мочи и хирургического вмешательства у мужчин с увеличенной предстательной железой (McConnell 1998), исследование MTOPS показало, что комбинированная терапия снижала клиническое прогрессирование в большей степени, чем любой из препаратов по отдельности (McConnell 2003), а исследование CombAT изучало комбинацию дутастерида и тамсулозина в течение четырех лет (Roehrborn 2010). Эти исследования определяют популяции, у которых наблюдались преимущества.

History

Медикаментозная терапия изменила подход к лечению ДГПЖ, предложив многим мужчинам альтернативу хирургическому вмешательству. Ранние работы установили эффективность альфа-блокады для облегчения симптомов, в то время как исследование PLESS продемонстрировало, что ингибитор 5-альфа-редуктазы может уменьшать задержку мочи и необходимость в хирургическом вмешательстве при увеличенных железах (McConnell 1998). Исследования MTOPS (McConnell 2003) и CombAT (Roehrborn 2010) затем определили роль комбинированной терапии в замедлении прогрессирования, и эти выводы были закреплены в профессиональных рекомендациях (Gratzke 2015; Lerner 2021).

Debates

Когда комбинированная терапия приносит достаточно пользы, чтобы оправдать применение двух препаратов?

Комбинированная терапия снижает клиническое прогрессирование в большей степени, чем монотерапия, но абсолютная польза наиболее выражена у мужчин с более крупными железами и более высоким риском прогрессирования, поэтому компромисс между дополнительной эффективностью и дополнительным воздействием препаратов зависит от исходного риска.

Key figures

• John D. McConnell
• Claus G. Roehrborn
• Herbert Lepor

Seminal works

• mcconnell-1998
• mcconnell-2003
• roehrborn-2010

Frequently asked questions

В чем различие между альфа-блокаторами и ингибиторами 5-альфа-редуктазы?

Альфа-блокаторы расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря, воздействуя на динамический компонент обструкции и, как правило, относительно быстро облегчая симптомы. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы уменьшают объем железы в течение нескольких месяцев за счет снижения уровня дигидротестостерона, воздействуя на статический компонент и, при увеличенной предстательной железе, снижая долгосрочный риск задержки мочи и необходимости в хирургическом вмешательстве.

Почему комбинированная терапия используется при доброкачественной гиперплазии предстательной железы?

Два класса препаратов действуют по взаимодополняющим механизмам, поэтому было показано в таких исследованиях, как MTOPS, что их комбинация снижает клиническое прогрессирование в большей степени, чем любой из препаратов по отдельности, при этом наибольшая польза наблюдается у мужчин с более крупными предстательными железами и более высоким риском прогрессирования.