Принципы и доза гемодиализа

Гемодиализ удаляет растворенные вещества и избыток жидкости путем пропускания крови через полупроницаемую искусственную мембрану навстречу противоточному диализату. Его основные принципы — диффузия малых растворенных веществ по градиенту концентрации и ультрафильтрация воды под градиентом давления. Объем клиренса — доза диализа — является центральным фактором, определяющим назначение и оценку лечения.

Definition

Гемодиализ — это экстракорпоральный метод заместительной почечной терапии, при котором кровь циркулирует через искусственную полупроницаемую мембрану (диализатор), так что малые растворенные вещества диффундируют в противоточный диализат, а избыток воды удаляется путем ультрафильтрации.

Scope

Эта тема охватывает физические принципы гемодиализа (диффузия, конвекция, ультрафильтрация, диализатор и диализат), концепцию дозы диализа и ее количественную оценку с помощью таких показателей, как Kt/V, а также основные исследования, изучавшие, улучшает ли увеличение дозы диализа исходы. Это методологический и концептуальный справочник, а не предписание для какого-либо пациента.

Core questions

• Как диффузия, конвекция и ультрафильтрация способствуют клиренсу?
• Что такое доза диализа и как она количественно определяется?
• Улучшает ли увеличение дозы диализа малых растворенных веществ выживаемость?
• Какую роль играют проницаемость мембраны и время лечения?

Key concepts

• Диффузия через полупроницаемую мембрану
• Ультрафильтрация и конвективный клиренс
• Противоточный поток диализата
• Диализатор (искусственная почка)
• Доза диализа и Kt/V
• Коэффициент снижения мочевины
• Высокопоточные и низкопоточные мембраны

Key theories

Модель Kt/V для оценки адекватности диализа

Реанализ Национального кооперативного исследования диализа, проведенный Готчем и Сарджентом, ввел Kt/V — клиренс, умноженный на время, нормированный на объем распределения мочевины, — как количественный индекс назначенной дозы диализа малых растворенных веществ, установив основу, которая до сих пор используется для выражения адекватности диализа.

Mechanisms

Кровь прокачивается из организма пациента через диализатор, где она отделяется от диализата полупроницаемой мембраной. Малые растворенные вещества, такие как мочевина и калий, диффундируют из крови в диализат по градиенту концентрации, в то время как противоточное расположение потоков крови и диализата поддерживает градиент вдоль мембраны. Применение трансмембранного давления удаляет плазменную воду путем ультрафильтрации, которая также увлекает за собой растворенные вещества (конвекционный клиренс). Доза удаленных малых растворенных веществ суммируется показателем Kt/V, полученным из кинетики мочевины (Gotch & Sargent, 1985). Исследование HEMO проверяло, улучшает ли выживаемость при поддерживающем гемодиализе более высокая доза малых растворенных веществ или более высокая проницаемость мембраны, и не выявило пользы от изученных более высоких целевых показателей (Eknoyan et al., 2002).

Clinical relevance

Понимание принципов гемодиализа помогает интерпретировать, как измеряется адекватность и как разрабатываются и читаются исследования диализа. Доказательная база формирует целевые показатели для назначаемой дозы. Эта статья объясняет концепции и результаты исследований описательно и не является основанием для назначения параметров диализа для конкретного человека.

Epidemiology

Гемодиализ является наиболее распространенной формой длительной заместительной почечной терапии во многих странах. Люди, находящиеся на поддерживающем гемодиализе, имеют высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются основной причиной смерти в этой популяции (Foley et al., 1998).

Evidence & guidelines

Национальное кооперативное исследование диализа и его кинетический реанализ определили концепцию дозы (Gotch & Sargent, 1985), а рандомизированное исследование HEMO впоследствии проверило более высокие целевые показатели дозы и проницаемости (Eknoyan et al., 2002). Целевые показатели адекватности кодифицированы в клинических рекомендациях почечных организаций, которые здесь суммированы, но не воспроизведены.

History

Виллем Колфф построил первую практичную искусственную почку в 1940-х годах. Появление многократного сосудистого доступа — артериовенозной фистулы, описанной Брешиа и Чимино в 1966 году, — сделало возможным длительный поддерживающий гемодиализ (Brescia et al., 1966). Концепция дозы была формализована в рамках Национального кооперативного исследования диализа в начале 1980-х годов и уточнена кинетическим анализом Kt/V (Gotch & Sargent, 1985), а затем исследование HEMO изучало, помогает ли увеличение дозы диализа (Eknoyan et al., 2002).

Debates

Улучшает ли более высокая доза диализа малых растворенных веществ исходы?

После того как концепция дозы была установлена, исследование HEMO проверило, снижает ли повышение назначенного Kt/V или использование высокопоточных мембран смертность, и не продемонстрировало пользы от изученных более высоких целевых показателей, сосредоточив внимание на факторах, выходящих за рамки клиренса малых растворенных веществ.

Key figures

• Willem Kolff
• Belding Scribner
• Frank Gotch
• John Sargent
• Garabed Eknoyan

Seminal works

• gotch-sargent-1985
• eknoyan-2002-hemo
• brescia-cimino-1966

Frequently asked questions

В чем разница между диффузией и ультрафильтрацией при гемодиализе?

Диффузия перемещает растворенные вещества через мембрану по градиенту концентрации в диализат и очищает малые молекулы, такие как мочевина; ультрафильтрация удаляет воду за счет градиента давления и, путем увлечения растворителем, также конвективно очищает некоторые растворенные вещества.

Что измеряет Kt/V?

Kt/V — это безразмерный индекс назначенной дозы диализа малых растворенных веществ — клиренс (K), умноженный на время лечения (t), нормированный на объем распределения мочевины (V), — используемый для выражения адекватности диализа.