Хирургическая техника трансплантации почки

Трансплантация почки — это гетеротопическая операция, при которой донорская почка помещается в подвздошную ямку реципиента и реваскуляризируется путем анастомозирования ее почечных сосудов с подвздошными сосудами, при этом донорский мочеточник имплантируется в мочевой пузырь. Собственные почки обычно остаются на месте. Это была первая трансплантация солидного органа, достигшая устойчивого успеха, и она остается наиболее часто выполняемой процедурой трансплантации.

Definition

Хирургическая техника трансплантации почки — это гетеротопическая имплантация почечного аллотрансплантата в подвздошную ямку реципиента, включающая артериальный анастомоз (обычно почечная артерия к наружной или внутренней подвздошной артерии), венозный анастомоз (почечная вена к наружной подвздошной вене) и уретеронеоцистостомию для восстановления оттока мочи в мочевой пузырь.

Scope

Тема охватывает стандартную операцию на реципиенте — экстраперитонеальный доступ к подвздошным сосудам, сосудистые анастомозы и реконструкцию мочеточника — а также распространенные технические варианты. Донорская нефрэктомия, отбор реципиентов, иммуносупрессия и отторжение рассматриваются в соседних статьях.

Core questions

• Куда помещается трансплантат и с какими сосудами он анастомозируется?
• Как восстанавливается непрерывность мочевыводящих путей между донорским мочеточником и мочевым пузырем реципиента?
• Какую роль играет мочеточниковый стент и когда он используется?
• Чем технически отличаются трансплантаты от живых и умерших доноров?

Key concepts

• Размещение в подвздошной ямке (гетеротопический трансплантат)
• Анастомоз почечной артерии с подвздошной артерией
• Анастомоз почечной вены с подвздошной веной
• Экстравезикальная уретеронеоцистостомия (Лих-Грегуар)
• Стентирование мочеточника
• Лоскут Карреля на донорской артерии
• Экстраперитонеальный доступ

Mechanisms

Трансплантат помещается экстраперитонеально в подвздошную ямку. Почечная артерия анастомозируется с наружной или внутренней подвздошной артерией — часто с использованием аортального лоскута Карреля при заборе почки от умершего донора — а почечная вена с наружной подвздошной веной, восстанавливая кровоток при реперфузии. Затем восстанавливается непрерывность мочевыводящих путей путем имплантации донорского мочеточника в мочевой пузырь, чаще всего путем экстравезикальной уретеронеоцистостомии, которая создает короткий антирефлюксный туннель. Через этот анастомоз может быть установлен мочеточниковый стент; Кокрановский обзор показал, что рутинное интраоперационное стентирование снижает частоту серьезных урологических осложнений, таких как утечка и обструкция (wilson-2013). Контралатеральная или исходная подвздошная ямка и выбор живого или умершего донора влияют на выбор сосудов и подготовку на заднем столе (watson-dark-2012).

Clinical relevance

Трансплантация почки восстанавливает почечную функцию у подходящих пациентов с почечной недостаточностью, а ее оперативная техника определяет сосудистые и урологические исходы, такие как тромбоз трансплантата, утечка мочи и стриктура мочеточника. Эта статья описывает операцию для образовательных целей и не содержит хирургических инструкций или индивидуальных клинических рекомендаций.

Epidemiology

Трансплантация почки является наиболее часто выполняемой трансплантацией солидных органов во всем мире. Трансплантаты получают как от живых, так и от умерших доноров; почки от живых доноров обычно имеют более короткое время холодовой ишемии, поскольку забор и имплантация могут быть скоординированы (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

Техника основана на серии операций Мюррея на однояйцевых близнецах, которая продемонстрировала устойчивую функцию почечного трансплантата в подвздошной ямке (murray-1958). Современная практика и ее историческая эволюция обобщены Уотсоном и Дарком (watson-dark-2012), а систематический обзор Кокрейна поддерживает рутинное интраоперационное стентирование мочеточника для снижения урологических осложнений (wilson-2013).

History

Работа Алексиса Карреля по сосудистому анастомозу в начале двадцатого века заложила основу, а экстраперитонеальный подход через подвздошную ямку был разработан Куссом и другими в 1950-х годах. Трансплантация однояйцевых близнецов, выполненная Мюрреем в 1954 году и описанная в его серии из семи пар, была первой, которая достигла устойчивой функции трансплантата и установила шаблон операции (murray-1958).

Debates

Следует ли рутинно устанавливать мочеточниковые стенты?

Рутинное интраоперационное стентирование снижает частоту серьезных урологических осложнений, но приводит к связанной со стентом заболеваемости и необходимости последующего удаления; Кокрановский обзор поддерживает рутинное использование, отмечая эти компромиссы.

Key figures

• Joseph E. Murray
• John P. Merrill
• Rene Kuss

Seminal works

• murray-1958

Frequently asked questions

Удаляются ли собственные почки пациента во время трансплантации?

Обычно нет. Донорская почка помещается в подвздошную ямку (гетеротопическое положение), в то время как собственные почки обычно остаются на месте; они удаляются только по особым показаниям.

Почему новую почку помещают в таз, а не туда, где обычно расположены почки?

Подвздошная ямка обеспечивает удобный доступ к подвздошной артерии и вене для сосудистых анастомозов и к мочевому пузырю для имплантации мочеточника, а экстраперитонеальное расположение облегчает мониторинг и биопсию трансплантата.