Хирургическая техника трансплантации печени

Трансплантация печени чаще всего является ортотопической операцией: больная нативная печень удаляется, а донорская печень имплантируется на ее место посредством последовательности сосудистых и билиарных анастомозов. Процедура должна восстановить приток крови к печени (воротная вена и печеночная артерия), венозный отток (нижняя полая вена или печеночные вены) и дренаж желчных путей, и является технически сложной из-за центрального расположения печени в сосудистой системе.

Definition

Хирургическая техника трансплантации печени — это ортотопическая замена печени реципиента донорской печенью, включающая гепатэктомию реципиента, имплантацию с анастомозом нижней полой вены (или печеночных вен), воротной вены и печеночной артерии, реперфузию и реконструкцию желчных путей путем анастомоза «проток-в-проток» или гепатикоеюностомии.

Scope

Тема охватывает стандартную реципиентную гепатэктомию и последовательность имплантации, традиционные методики замещения полой вены и сохранения полой вены (piggyback), а также реконструкцию желчных путей. Забор донорских органов, расщепленные и донорские трансплантаты от живых доноров, консервация органов и иммуносупрессия рассматриваются в соседних статьях.

Core questions

• Как удаляется печень реципиента и имплантируется донорская печень на ее место?
• Чем отличается традиционная техника замещения полой вены от техники piggyback (с сохранением полой вены)?
• Какие сосудистые анастомозы восстанавливают приток и отток крови к печени?
• Как реконструируются желчные пути?

Key concepts

• Ортотопическая имплантация
• Гепатэктомия реципиента
• Техника замещения полой вены
• Техника piggyback (с сохранением полой вены)
• Анастомозы воротной вены и печеночной артерии
• Вено-венозное шунтирование
• Реконструкция желчных путей (проток-в-проток или гепатикоеюностомия)
• Ангепатическая фаза

Mechanisms

После гепатэктомии реципиента имплантируется донорская печень. При традиционной технике сегмент нижней полой вены реципиента удаляется и заменяется, что требует супрапеченочных и инфрапеченочных кавальных анастомозов и часто вено-венозного шунтирования во время ангепатической фазы. При технике piggyback полая вена реципиента сохраняется, а отток донорской печени анастомозируется с манжетой печеночной вены реципиента, что может поддерживать кавальный кровоток и избежать шунтирования; отток может быть оптимизирован путем включения нескольких печеночных вен в широкий анастомоз (panaro-2011). Приток крови к печени восстанавливается путем анастомозов воротной вены и печеночной артерии, после чего трансплантат реперфузируется. Затем восстанавливается непрерывность желчных путей, обычно путем анастомоза «проток-в-проток» или, если проток реципиента непригоден, гепатикоеюностомии (starzl-1982, watson-dark-2012).

Clinical relevance

Трансплантация печени является окончательным методом лечения терминальной стадии заболевания печени и острой печеночной недостаточности, а оперативная техника определяет исходы, включая тромбоз сосудов, обструкцию оттока и билиарные осложнения. Данная статья описывает операцию на справочном уровне и не является источником хирургических инструкций или индивидуальных клинических рекомендаций.

Epidemiology

Трансплантаты печени могут быть цельными органами от умерших доноров, расщепленными трансплантатами, разделенными между двумя реципиентами, или частичными трансплантатами от живых доноров. Выбор типа трансплантата и анатомии реципиента определяет технику имплантации (watson-dark-2012).

Evidence & guidelines

Ортотопическая трансплантация печени была разработана и усовершенствована Старзлом и его коллегами, чьи работы документируют эволюцию операции и ее анастомозов (starzl-1982). Подход piggyback (с сохранением полой вены) и стратегии оптимизации венозного оттока описаны в технических отчетах, таких как отчет Панаро и его коллег (panaro-2011), а современная практика обобщена Уотсоном и Дарком (watson-dark-2012).

History

Старзл выполнил первые трансплантации печени человеку в начале 1960-х годов и, благодаря постепенному усовершенствованию техники и иммуносупрессии в 1960-х и 1970-х годах, утвердил ортотопическую трансплантацию печени как жизнеспособную терапию, траекторию которой он рассмотрел в 1982 году (starzl-1982). Техника piggyback с сохранением полой вены, ставшая популярной позже, уменьшила потребность в вено-венозном шунтировании и является предметом постоянного технического усовершенствования (panaro-2011).

Debates

Замещение полой вены против техники piggyback

Техника piggyback сохраняет полую вену реципиента и позволяет избежать вено-венозного шунтирования, но обеспечение адекватного венозного оттока требует тщательного формирования анастомоза печеночной вены; технические усовершенствования направлены на оптимизацию оттока без окклюзии полой вены.

Key figures

• Thomas E. Starzl
• Roy Calne
• Andreas Tzakis

Seminal works

• starzl-1982

Frequently asked questions

Что такое техника «piggyback» при трансплантации печени?

Это метод имплантации с сохранением полой вены, при котором нижняя полая вена реципиента остается нетронутой, а венозный отток донорской печени пришивается к манжете печеночной вены реципиента, что может сохранить кавальный кровоток и избежать необходимости в вено-венозном шунтировании.

Что такое ангепатическая фаза?

Это интервал во время операции между удалением больной печени и реперфузией донорской печени, когда у реципиента нет функционирующей печени; управление ею является центральным аспектом процедуры.