Лекарственные взаимодействия и полипрагмазия

Лекарственные взаимодействия и полипрагмазия — это область фармаконадзора, изучающая, что происходит, когда эффект лекарственного средства изменяется другим лекарственным средством, пищей или добавками, или простым фактом одновременного приема многих лекарств. Лекарственное взаимодействие происходит, когда одно вещество изменяет величину или характер действия другого; полипрагмазия — это одновременное использование нескольких лекарственных средств, что увеличивает возможности для таких взаимодействий и кумулятивного вреда.

Definition

Лекарственные взаимодействия и полипрагмазия — это изучение того, как эффект лекарственного средства изменяется при одновременном приеме других лекарств, пищи или добавок, а также закономерностей вреда и пользы, сопровождающих одновременное использование нескольких лекарственных средств.

Scope

Эта область охватывает два механистических типа межлекарственных взаимодействий — фармакокинетические (одно лекарство изменяет абсорбцию, распределение, метаболизм или выведение другого) и фармакодинамические (лекарства действуют на одни и те же или противоположные системы, вызывая аддитивные, синергические или антагонистические эффекты) — а также ферментные системы (в частности, цитохром P450), которые опосредуют многие метаболические взаимодействия, и взаимодействия, связанные с пищей и диетическими добавками. Она также рассматривает полипрагмазию как клиническую ситуацию, в которой концентрируется риск взаимодействий. Материал представлен как справочный и образовательный по вопросам возникновения и изучения взаимодействий, а не как руководство по назначению или дозированию.

Sub-topics

• Взаимодействия ферментов цитохрома P450
• Взаимодействия лекарственных средств с пищей и пищевыми добавками
• Фармакодинамические лекарственные взаимодействия
• Фармакокинетические лекарственные взаимодействия

Core questions

• По какому механизму одно вещество изменяет эффект другого — кинетическому, динамическому или обоим?
• Какие ферменты и транспортеры опосредуют наиболее клинически важные метаболические взаимодействия?
• Когда количество или комбинация лекарств, принимаемых человеком, переходит из адекватного в вредное?
• Как выявляются, прогнозируются и классифицируются потенциальные взаимодействия по клинической значимости?

Key concepts

• Фармакокинетическое взаимодействие (абсорбция, распределение, метаболизм, выведение)
• Фармакодинамическое взаимодействие (аддитивное, синергическое, антагонистическое)
• Ингибирование и индукция ферментов
• Лекарственные транспортеры (например, P-гликопротеин)
• Полипрагмазия и каскад назначений
• Препарат-объект и препарат-преципитатор
• Оценка клинической значимости взаимодействий

Mechanisms

Взаимодействия возникают двумя основными путями. При фармакокинетических взаимодействиях препарат-преципитатор изменяет количество препарата-объекта, достигающего и сохраняющегося в месте его действия, путем изменения абсорбции, связывания с белками плазмы и распределения, метаболизма (чаще всего через ферменты цитохрома P450) или почечной и билиарной экскреции; транспортеры, такие как P-гликопротеин, перемещают многие лекарства через мембраны и являются дополнительным местом взаимодействия (itc-2010). При фармакодинамических взаимодействиях два препарата действуют на один и тот же рецептор, путь или физиологическую систему, вызывая эффекты, которые суммируются, усиливают друг друга или противодействуют друг другу, при этом ни один из них не обязательно изменяет концентрацию другого. Полипрагмазия повышает вероятность возникновения обоих путей и может также привести к каскаду назначений, когда побочный эффект одного препарата ошибочно принимается за новое состояние и лечится дополнительным препаратом (mallet-2007).

Clinical relevance

Понимание взаимодействий и полипрагмазии имеет центральное значение для безопасности лекарственных средств, поскольку большая часть предотвратимого вреда, связанного с лекарствами, у пожилых и мультиморбидных пациентов возникает из-за взаимодействующих или чрезмерных режимов приема лекарств (mallet-2007; pazan-2021). Эта область описывает, как такие риски генерируются и распознаются на популяционном и механистическом уровне; это справочный материал для интерпретации данных о взаимодействиях и не является заменой индивидуальной клинической оценки или решений о назначении.

Epidemiology

Полипрагмазия распространена и растет, особенно среди пожилых людей с множественными хроническими заболеваниями; оценки ее распространенности сильно варьируются, поскольку определения различаются, при этом числовой порог в пять или более одновременно принимаемых лекарств является наиболее часто используемым в литературе (masnoon-2017; pazan-2021). Вероятность потенциального межлекарственного взаимодействия увеличивается с числом совместно назначаемых лекарств, что делает полипрагмазию как маркером, так и движущей силой воздействия взаимодействий.

Evidence & guidelines

Определения полипрагмазии остаются гетерогенными, и систематические обзоры каталогизировали множество используемых числовых и описательных определений, что затрудняет сравнение между исследованиями (masnoon-2017). Регуляторная наука в области межлекарственных взаимодействий в значительной степени основывается на понимании метаболизирующих ферментов и транспортеров как медиаторов, которые должны быть охарактеризованы в процессе разработки лекарств (itc-2010). Конкретные клинические пороги, решения о депрескрайбинге и дозировании являются предметом текущих профессиональных рекомендаций и индивидуальной оценки и выходят за рамки данной справочной статьи.

History

Обеспокоенность по поводу комбинирования лекарств существует давно, но современное, основанное на механизмах объяснение развивалось наряду с фармакологией двадцатого века и признанием того, что ферменты цитохрома P450 и мембранные транспортеры опосредуют многие клинически важные взаимодействия. По мере старения населения и расширения назначения лекарств при хронических заболеваниях полипрагмазия стала самостоятельным объектом изучения, с постоянными усилиями по стандартизации ее определения и количественной оценке ее последствий (masnoon-2017; pazan-2021).

Debates

Как следует определять полипрагмазию?

Обзоры выявляют десятки конкурирующих определений, как числовых (чаще всего пять или более лекарств), так и описательных (использование большего количества лекарств, чем клинически показано); отсутствие единого стандарта затрудняет сравнение и означает, что показатели распространенности сильно зависят от выбранного определения.

Seminal works

• mallet-2007
• masnoon-2017
• itc-2010

Frequently asked questions

В чем разница между лекарственным взаимодействием и полипрагмазией?

Лекарственное взаимодействие — это механизм: одно вещество изменяет эффект другого. Полипрагмазия — это ситуация: одновременный прием многих лекарств, что повышает вероятность взаимодействий и другого вреда, связанного с лекарствами, но сама по себе не является взаимодействием.

Все ли лекарственные взаимодействия вредны?

Нет. Некоторые взаимодействия преднамеренны и полезны (например, комбинирование лекарств для усиления эффекта), некоторые клинически незначимы, а другие вредны. Классификация взаимодействия по его клинической значимости — это отдельный шаг от простого обнаружения того, что оно может произойти.