Лекарственные взаимодействия и несовместимости

Лекарственные взаимодействия и несовместимости касаются того, как одно лекарство может изменять эффект или безопасность другого, или быть физически несовместимым с ним при одновременном применении. Поскольку пациенты — особенно с множественными заболеваниями — часто принимают несколько препаратов одновременно, распознавание того, как эти агенты влияют друг на друга, является центральным для безопасного выбора и комбинирования лекарств.

Definition

Лекарственное взаимодействие — это изменение эффекта или распределения одного препарата, вызванное другим препаратом, пищей или состоянием заболевания; несовместимость — это физико-химическая реакция — такая как осаждение или деградация — которая происходит при комбинировании препаратов вне организма, например, в одной инфузии.

Scope

Тема охватывает фармакокинетические взаимодействия, изменяющие экспозицию препарата, фармакодинамические взаимодействия, изменяющие эффект препарата, взаимодействия «препарат-заболевание», при которых состояние делает препарат опасным, и физико-химические несовместимости, возникающие при смешивании или одновременном введении препаратов. Это справочная тема, объясняющая механизмы и значение взаимодействий, и не содержит инструкций по лечению для какого-либо пациента.

Core questions

• Как один препарат изменяет экспозицию другого (фармакокинетические взаимодействия)?
• Как препараты комбинируются, чтобы усиливать или противодействовать эффектам друг друга (фармакодинамические взаимодействия)?
• Когда заболевание делает обычно подходящий препарат опасным (взаимодействия «препарат-заболевание»)?
• Что такое несовместимости и чем они отличаются от фармакологических взаимодействий?
• Как клинически важные взаимодействия отличаются от множества тривиальных?

Key concepts

• Фармакокинетические взаимодействия
• Индукция и ингибирование ферментов
• Транспортер-опосредованные взаимодействия
• Фармакодинамические взаимодействия (аддитивные, синергические, антагонистические)
• Взаимодействия «препарат-заболевание»
• Физико-химическая несовместимость
• Клиническая значимость и стратификация риска

Mechanisms

Взаимодействия действуют через несколько различных путей. Фармакокинетические взаимодействия изменяют количество препарата, достигающего места его действия: один препарат может индуцировать или ингибировать метаболизирующие ферменты — в частности, цитохром P450 — или транспортеры, которые обрабатывают другой, повышая или понижая его экспозицию. Фармакодинамические взаимодействия возникают, когда препараты действуют на одни и те же или связанные системы, вызывая аддитивные, синергические или антагонистические эффекты без обязательного изменения концентраций; серотониновый синдром при комбинировании серотонинергических агентов является одним из примеров. Взаимодействия «препарат-заболевание» возникают, когда сопутствующее состояние превращает обычно приемлемый препарат в опасный. Несовместимости отличаются по своей природе: это физические или химические реакции — осаждение, инактивация, деградация — которые происходят при смешивании препаратов до их попадания к пациенту, например, в общей внутривенной линии, и касаются скорее формуляции, чем физиологии.

Clinical relevance

Предвидение взаимодействий и несовместимостей является неотъемлемой частью выбора, комбинирования и приготовления лекарств, а также основной функцией безопасности клинической фармации. В качестве справочной темы эта статья объясняет механизмы и клиническое значение взаимодействий; она описывает, как рассуждают о взаимодействиях, и не является источником рекомендаций по управлению, замене или дозированию для какого-либо отдельного лица.

Epidemiology

Потенциальные взаимодействия очень распространены у пациентов, принимающих несколько препаратов, но лишь меньшинство из них являются клинически значимыми; вред от взаимодействий вносит вклад в общее бремя нежелательных лекарственных реакций, которые составляют измеримую долю госпитализаций. Задача состоит в отделении клинически значимых от тривиальных, что усложняется, когда у пациентов есть несколько состояний, рекомендации по каждому из которых предписывают взаимодействующие препараты.

Evidence & guidelines

Систематическое изучение национальных клинических рекомендаций показывает, что рекомендации по отдельным заболеваниям регулярно включают препараты, которые взаимодействуют с другими часто совместно назначаемыми лекарствами или с сопутствующими состояниями, выявляя разрыв между рекомендациями по одному заболеванию и реальностью мультиморбидности. Знания о взаимодействиях курируются в справочных компендиумах и системах поддержки принятия решений, а не в единых рекомендациях.

History

По мере роста числа доступных лекарств и распространенности полипрагмазии в течение двадцатого века лекарственные взаимодействия стали признанной и систематически каталогизируемой опасностью. Выяснение метаболизма цитохрома P450 и транспортных систем дало механистическую основу для многих фармакокинетических взаимодействий, в то время как внимание к мультиморбидности позднее выявило взаимодействия «препарат-заболевание» и ограничения рекомендаций по одному заболеванию.

Debates

Рекомендации по одному заболеванию против мультиморбидности

Клинические рекомендации в значительной степени написаны для отдельных состояний, однако многие пациенты имеют несколько; систематический анализ показывает, что это регулярно порождает потенциальные взаимодействия «препарат-препарат» и «препарат-заболевание», поднимая вопрос о том, как рекомендации должны учитывать коморбидность и совместное назначение.

Seminal works

• wilkinson-2005
• dumbreck-2015

Frequently asked questions

Чем взаимодействие отличается от несовместимости?

Взаимодействие — это фармакологический эффект одного препарата на действие или распределение другого внутри организма; несовместимость — это физическая или химическая реакция, которая происходит при смешивании препаратов вне организма, например, осаждение в общей инфузионной линии.

Все ли лекарственные взаимодействия опасны?

Нет. Многие потенциальные взаимодействия имеют незначительные или отсутствующие клинические последствия; только подмножество значимо изменяет эффект или безопасность. Центральная задача состоит в различении клинически важных взаимодействий от множества тривиальных.