Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия

Полипрагмазия — это одновременное использование нескольких лекарственных средств одним человеком, ситуация, распространенная среди пожилых людей, страдающих несколькими хроническими заболеваниями. По мере увеличения количества лекарств возрастает вероятность того, что два препарата или препарат и заболевание будут взаимодействовать таким образом, что это снизит пользу или причинит вред. Полипрагмазия и вызываемые ею взаимодействия являются основным объяснением высокой частоты нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств, в пожилом возрасте.

Definition

Полипрагмазия — это одновременное использование нескольких лекарственных средств одним пациентом, чаще всего обсуждаемое в контексте пожилых людей; лекарственное взаимодействие — это изменение эффекта одного препарата другим препаратом (межлекарственное взаимодействие) или сопутствующим состоянием (взаимодействие лекарство-заболевание), которое изменяет эффективность или безопасность.

Scope

Тема охватывает значение полипрагмазии и причины различий в ее определении, механизмы и типы взаимодействий между лекарствами и между лекарствами и заболеваниями, а также связь между высокой лекарственной нагрузкой и неблагоприятными исходами. Также отмечается противоречие между рекомендациями по лечению отдельных заболеваний и потребностями пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями. Это справочное и концептуальное изложение, а не рекомендации по комбинированию или избеганию конкретных лекарств.

Core questions

• Как определяется полипрагмазия и почему пороговое значение варьируется в разных исследованиях?
• Каковы основные типы взаимодействий между лекарствами и между лекарствами и заболеваниями?
• Как увеличение количества принимаемых лекарств связано с нежелательными лекарственными явлениями?
• Почему рекомендации, разработанные для отдельных заболеваний, могут конфликтовать при применении к пожилым пациентам с множественными сопутствующими заболеваниями?

Key concepts

• Полипрагмазия (числовые и основанные на целесообразности определения)
• Межлекарственные взаимодействия
• Взаимодействия лекарство-заболевание
• Фармакокинетические против фармакодинамических взаимодействий
• Лекарственная нагрузка
• Нежелательные лекарственные явления
• Каскад назначений
• Мультиморбидность
• Конфликт рекомендаций по лечению отдельных заболеваний

Mechanisms

Лекарственные взаимодействия возникают фармакокинетически, когда один препарат изменяет абсорбцию, распределение, метаболизм или выведение другого и тем самым изменяет его концентрацию, или фармакодинамически, когда два препарата действуют на одни и те же или противоположные пути, усиливая или ослабляя эффект; взаимодействия лекарство-заболевание происходят, когда лекарство ухудшает сопутствующее состояние. По мере увеличения количества совместно назначаемых лекарств количество возможных парных взаимодействий возрастает быстрее, чем количество препаратов, и, соответственно, увеличивается вероятность нежелательного лекарственного явления (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013). Поскольку большинство клинических рекомендаций разрабатываются для одного заболевания, применение нескольких из них к пожилому пациенту с множественными сопутствующими заболеваниями может привести к рекомендациям, которые взаимодействуют или противоречат друг другу (Dumbreck et al., 2015). Также может возникнуть каскад назначений, когда нежелательный эффект одного препарата ошибочно принимается за новое состояние и лечится дополнительным препаратом.

Clinical relevance

Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия составляют значительную долю предотвратимого вреда от лекарств у пожилых людей, и их распознавание является частью оценки доказательств и пересмотра медикаментозной терапии в гериатрической практике. Данная статья объясняет концепции и их доказательную базу; она является образовательной информацией и не является руководством по комбинированию, замене или прекращению приема каких-либо конкретных лекарств.

Epidemiology

Полипрагмазия распространена в пожилых популяциях и увеличивается с возрастом и числом хронических заболеваний, но сообщаемая распространенность сильно варьируется из-за различий в определениях; числовой порог в пять или более регулярно принимаемых лекарств часто, но не повсеместно используется (Masnoon et al., 2017). Большее количество лекарств постоянно ассоциируется с нежелательными лекарственными явлениями, падениями и госпитализацией у пожилых людей (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013).

History

Полипрагмазия долгое время неформально рассматривалась как использование «слишком большого» количества лекарств, но систематическая работа показала, что определения варьируются от простого подсчета лекарств до суждений, основанных на целесообразности, что усложняет сравнение между исследованиями (Masnoon et al., 2017). По мере того как мультиморбидность стала признаваться как типичное состояние пожилых пациентов, внимание обратилось к тому, как рекомендации по лечению отдельных заболеваний взаимодействуют при их комбинировании (Dumbreck et al., 2015), а также к структурированному пересмотру медикаментозной терапии и депрескрайбингу как ответным мерам (Scott et al., 2015).

Debates

Следует ли определять полипрагмазию по количеству или по целесообразности?

Числовые пороги, такие как пять или более лекарств, легко измерить, но они рассматривают все дополнительные препараты как эквивалентные, тогда как определения, основанные на целесообразности, различают необходимые и ненужные лекарства; в этой области используются оба подхода, что усложняет сравнение между исследованиями.

Как следует применять рекомендации по лечению отдельных заболеваний к пациентам с множественными сопутствующими заболеваниями?

Рекомендации обычно разрабатываются для одного состояния, поэтому комбинирование нескольких для пожилого пациента с множественными сопутствующими заболеваниями может привести к противоречивым или взаимодействующим рекомендациям, что поднимает вопрос о том, как индивидуализировать лечение, не отказываясь от доказательных стандартов.

Key figures

• Joseph Hanlon
• Emily Hajjar
• Bruce Guthrie
• Ian Scott

Seminal works

• masnoon-2017
• maher-2013
• dumbreck-2015

Frequently asked questions

Всегда ли полипрагмазия вредна?

Не обязательно. Прием нескольких лекарств может быть целесообразным, когда каждое из них показано; беспокойство вызывают ненужные или взаимодействующие лекарства, поэтому некоторые определения сосредоточены на целесообразности, а не только на количестве.

Что такое каскад назначений?

Это ситуация, когда нежелательный эффект одного препарата ошибочно принимается за новую медицинскую проблему и лечится дополнительным препаратом, что увеличивает лекарственную нагрузку и риск взаимодействия, вместо того чтобы устранять первопричину.