Оценка цитопении и исследование костного мозга

Оценка цитопении и исследование костного мозга — это диагностический подход, при котором исследуется необъяснимое снижение количества одного или нескольких типов клеток крови, а также роль, которую играет исследование костного мозга в этом процессе. Это ключ к распознаванию клональных миелоидных нарушений, таких как миелодиспластические синдромы, и к их отличию от реактивных, алиментарных и доброкачественных клональных причин низкого количества клеток.

Definition

Оценка цитопении и исследование костного мозга — это систематический клинический и лабораторный подход к определению причины снижения количества одного или нескольких типов клеток крови, интегрирующий исследование мазка крови, морфологии костного мозга, цитогенетики и молекулярного тестирования на клональность для отделения клональных миелоидных новообразований от реактивных и доброкачественных причин.

Scope

Эта статья охватывает концептуальный подход к цитопениям, а не к какому-либо одному заболеванию: значение анемии, нейтропении и тромбоцитопении; различие между продукцией, разрушением и секвестрацией; а также место мазка крови, аспирата и биопсии костного мозга, цитогенетики и молекулярного тестирования. Она также затрагивает границу между клональным гемопоэзом и явной неоплазией. Это справочная и образовательная тема, а не диагностический протокол или руководство по лечению.

Core questions

• Низкое количество клеток обусловлено недостаточной продукцией, повышенным разрушением или секвестрацией?
• Отражает ли цитопения клональное заболевание костного мозга или реактивную, алиментарную или периферическую причину?
• Когда показано исследование костного мозга и что оно должно оценивать?
• Как отличить клональный гемопоэз неопределенного потенциала от миелодиспластического синдрома?

Key concepts

• Цитопения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения, панцитопения)
• Продукция против разрушения против секвестрации
• Ретикулоцитарный ответ
• Морфология мазка периферической крови
• Аспират и трепанобиопсия костного мозга
• Цитогенетика и молекулярное тестирование на клональность
• Дисплазия
• Клональный гемопоэз неопределенного потенциала (CHIP)

Mechanisms

Цитопения может возникать из-за снижения продукции в костном мозге, усиленного периферического разрушения или потери, или секвестрации в увеличенной селезенке, и оценка направлена на локализацию проблемы. Периферические признаки, такие как количество ретикулоцитов и эритроцитарные индексы, а также мазок крови с его диспластическими или лейкоэритробластическими особенностями, сужают круг возможных причин. При подозрении на первичное заболевание костного мозга, аспират и трепанобиопсия оценивают клеточность, дисплазию, процент бластов и фиброз, в то время как цитогенетика и таргетное секвенирование выявляют клональные аномалии, которые определяют новообразование (Arber, 2016). Центральная интерпретационная проблема заключается в том, что соматические мутации также накапливаются с возрастом у здоровых людей, состояние, называемое клональным гемопоэзом неопределенного потенциала, которое необходимо отличать от миелодиспластического синдрома по наличию или отсутствию цитопении и дисплазии (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Clinical relevance

Структурированный подход к цитопениям позволяет отличить доброкачественные и обратимые причины от клональных миелоидных новообразований, и он лежит в основе прогностической оценки, используемой после подтверждения миелодиспластического синдрома (Greenberg, 2012). Эта статья описывает диагностический подход для справки и образования; она не устанавливает пороговые значения для тестирования или лечения у отдельных пациентов.

Epidemiology

Легкие, изолированные цитопении распространены, особенно с возрастом, и большинство из них имеют реактивные, алиментарные или медикаментозные объяснения, а не клональное новообразование. Клональный гемопоэз неопределенного потенциала становится все более распространенным в более поздние десятилетия жизни и несет умеренно повышенный риск последующей гематологической неоплазии, что определяет интерпретацию изолированной клональной мутации, обнаруженной при обследовании на цитопению (Jaiswal, 2014).

Evidence & guidelines

Классификация Всемирной организации здравоохранения определяет диагностические конечные точки оценки костного мозга, определяя дисплазию, пороговые значения бластов и цитогенетические и молекулярные поражения, определяющие заболевание (Arber, 2016), а консенсусные определения разграничивают клональный гемопоэз неопределенного потенциала как отличный от явных миелодиспластических синдромов (Steensma, 2015). После установления диагноза, валидированные системы оценки переводят данные костного мозга и крови в оценки риска (Greenberg, 2012).

History

Исследование мазка крови и костного мозга было центральным в гематологии с момента разработки клеточных красителей, и систематическая корреляция морфологии костного мозга с цитогенетикой, а затем и молекулярной генетикой, постепенно улучшала оценку цитопений. Признание в 2010-х годах того, что возрастные клональные мутации распространены у здоровых людей, формализованное как клональный гемопоэз неопределенного потенциала, изменило интерпретацию изолированного клонального обнаружения при обследовании на цитопению (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Debates

Когда клональная мутация у пациента с цитопенией означает миелодиспластический синдром?

Соматические мутации встречаются как при доброкачественном клональном гемопоэзе, так и при миелодиспластических синдромах, поэтому один только клональный маркер не устанавливает неоплазию; различие основывается на наличии дисплазии и цитопений, определяющих заболевание, а пограничная категория клональной цитопении неопределенного значения остается предметом дискуссий.

Key figures

• David Steensma
• Siddhartha Jaiswal
• Benjamin Ebert
• Rafael Bejar
• Daniel Arber

Seminal works

• jaiswal-2014
• steensma-2015
• arber-2016

Frequently asked questions

Когда необходимо исследование костного мозга для выяснения причин низкого количества клеток крови?

Исследование костного мозга обычно рассматривается, когда цитопении необъяснимы, стойки или сопровождаются признаками, указывающими на первичное заболевание костного мозга, такими как диспластические клетки или лейкоэритробластический мазок крови, а не при преходящих или явно реактивных причинах; точные показания являются клиническими суждениями и выходят за рамки этой справочной статьи.

Что такое клональный гемопоэз неопределенного потенциала?

Это наличие возрастной соматической мутации в кроветворных клетках здорового человека без цитопении или дисплазии; он отличается от миелодиспластического синдрома, но несет умеренно повышенный долгосрочный риск гематологической неоплазии.