Контроль кровотечения и гемостаз

Контроль кровотечения — это остановка кровотечения после травмы, а гемостаз — это собственный процесс организма по формированию и стабилизации сгустка. Поскольку кровотечение является основной причиной потенциально предотвратимой смерти после травмы, ранний контроль кровотечения, как механическими средствами, так и путем поддержания свертывания крови, является определяющим приоритетом на этапе оценки циркуляции при первичном осмотре.

Definition

Контроль кровотечения включает меры, используемые для остановки кровотечения после травмы, начиная от прямого давления и жгутов для внешнего кровотечения до окончательного хирургического или интервенционного контроля источника для внутреннего кровотечения; гемостаз относится к физиологическому процессу свертывания крови, который эти меры направлены на достижение и защиту.

Scope

Эта тема охватывает концепции контроля внешнего и внутреннего кровотечения, принцип контроля источника кровотечения, коагулопатию, вызванную травмой, и вспомогательную роль антифибринолитической терапии. Это справочное описание того, как в данной области рассматриваются вопросы остановки кровотечения и поддержания свертывания крови; оно не содержит описания методов, дозировок лекарств, временных интервалов или индивидуальных процедурных или лечебных инструкций.

Core questions

• Чем подход к внешнему кровотечению отличается от подхода к внутреннему (полостному) кровотечению?
• Что такое коагулопатия, вызванная травмой, и почему она важна для контроля кровотечения?
• Почему важна своевременность мер, поддерживающих свертывание крови?

Key concepts

• Контроль внешнего кровотечения (прямое давление, жгуты, тампонада раны)
• Контроль источника при внутреннем кровотечении
• Коагулопатия, вызванная травмой
• Фибринолиз и антифибринолитическая терапия
• Летальная триада (гипотермия, ацидоз, коагулопатия)
• Хирургия контроля повреждений

Mechanisms

Кровотечение контролируется либо путем прямой окклюзии кровоточащего сосуда, механически с помощью давления, тампонады, жгута или хирургического вмешательства, либо путем поддержания свертывания крови, которое его герметизирует. Тяжелая травма может нарушить само свертывание крови: травма тканей и шок могут вызвать раннюю коагулопатию, вызванную травмой, которую усугубляют разведение жидкостями, ацидоз и гипотермия, так что кровотечение становится труднее остановить. Чрезмерное разрушение образовавшегося сгустка (гиперфибринолиз) также может приводить к продолжающейся потере крови, что является обоснованием для антифибринолитической терапии у отдельных пациентов с кровотечением. Окончательный контроль внутреннего источника часто требует хирургического вмешательства или интервенционной радиологии, иногда поэтапно в рамках хирургии контроля повреждений, поскольку внешние меры не могут достичь глубоко расположенного кровоточащего участка.

Clinical relevance

Остановка кровотечения является одним из наиболее эффективных действий в травматологии и занимает центральное место в гражданских и догоспитальных инициативах по контролю кровотечения, поэтому ее принципы важны для клиницистов и для оценки доказательств в травматологии. Эта статья концептуально представляет эти принципы и не является источником методов, дозировок лекарств, пороговых значений времени или индивидуальных решений о лечении.

Epidemiology

Кровотечение является наиболее частой причиной потенциально предотвратимой смерти после травмы. Анализ боевых потерь, проведенный Истриджем и соавт. (2012), показал, что подавляющее большинство потенциально предотвратимых смертей были связаны с кровотечением, что сильно повлияло на значимость раннего контроля кровотечения как в военных, так и в гражданских системах травматологии.

History

Прямые меры по остановке кровотечения известны с древних времен, но современный акцент на быстром контроле кровотечения был усилен военным опытом XXI века, который возродил широкое использование жгутов и средств для тампонады ран и послужил основой для гражданских догоспитальных программ по контролю кровотечения. Исследование CRASH-2 (2010) предоставило крупномасштабные доказательства эффективности антифибринолитической терапии при травматическом кровотечении, а растущее признание коагулопатии, вызванной травмой, изменило понимание и подходы к лечению раннего кровотечения.

Debates

Как следует применять антифибринолитическую терапию при травматическом кровотечении?

Исследование CRASH-2 показало снижение смертности в целом, при этом анализы предполагают, что время введения влияет на пользу и возможный вред; наилучший способ выбора пациентов и времени, включая роль вискоэластического тестирования, остается предметом обсуждения.

Seminal works

• crash2-2010
• eastridge-2012
• rossaint-2023

Frequently asked questions

Что такое коагулопатия, вызванная травмой?

Это нарушение способности крови к свертыванию, которое может начаться рано после тяжелой травмы, вызванное травмой тканей и шоком и усугубляемое разведением, ацидозом и гипотермией, что затрудняет контроль кровотечения.

Почему контроль кровотечения является таким высоким приоритетом при травме?

Кровотечение является наиболее частой причиной потенциально предотвратимой смерти после травмы, поэтому ранняя остановка кровотечения, как механическими средствами, так и путем поддержания свертывания крови, является одним из наиболее эффективных вмешательств в травматологии.