Коагулопатия при критических состояниях

Коагулопатия при критических состояниях — это нарушение гемостаза, сопровождающее тяжелые воспалительные состояния, такие как сепсис и обширная травма. Воспаление и коагуляция тесно взаимосвязаны, поэтому дисрегулированный ответ организма может одновременно способствовать микрососудистому тромбозу и, за счет потребления факторов свертывания и тромбоцитов, склонности к кровотечениям, кульминируя у некоторых пациентов в диссеминированном внутрисосудистом свертывании.

Definition

Коагулопатия при критических состояниях обозначает приобретенное нарушение гемостатической системы, обусловленное системным воспалением и повреждением эндотелия, характеризующееся активацией коагуляции, нарушением антикоагулянтных и фибринолитических путей, а также потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, варьирующееся от компенсированной активации до явного диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Scope

Эта статья описывает двунаправленное взаимодействие между воспалением и коагуляцией, концепцию иммунотромбоза и спектр состояний от коагулопатии, вызванной сепсисом, до диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это патофизиологический справочный материал, который не содержит рекомендаций по антикоагулянтной, трансфузионной или другой терапии для отдельных пациентов.

Core questions

• Как воспаление и коагуляция механистически связаны во время критического состояния?
• Что такое иммунотромбоз и как он становится вредным?
• Как один и тот же процесс вызывает как микрососудистый тромбоз, так и кровотечение?
• Что отличает компенсированную коагулопатию от диссеминированного внутрисосудистого свертывания?

Key concepts

• Взаимодействие воспаления и коагуляции
• Иммунотромбоз
• Активация, опосредованная тканевым фактором
• Нарушение антикоагулянтных путей
• Подавление фибринолиза
• Потребление тромбоцитов и факторов свертывания
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

Mechanisms

Системное воспаление и повреждение эндотелия вызывают экспрессию и индуцируют тканевой фактор, активируя каскад коагуляции, в то время как естественные антикоагулянтные системы и фибринолиз одновременно нарушаются. Генерация тромбина и активация тромбоцитов способствуют внутрисосудистому отложению фибрина. Как эволюционно консервативное звено врожденного иммунитета, этот иммунотромбоз может помочь сдерживать патогены, но при дисрегуляции он приводит к широко распространенному микрососудистому тромбозу, который способствует дисфункции органов. Продолжающаяся активация потребляет тромбоциты и факторы свертывания, поэтому то же самое расстройство, которое вызывает тромбоз, может также приводить к потребительской склонности к кровотечениям; тяжелый, декомпенсированный конец этого спектра — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (Levi & Ten Cate, 2007; Engelmann & Massberg, 2013; Gando et al., 2016).

Clinical relevance

Коагулопатия связывает системные воспалительные и эндотелиальные реакции при критических состояниях с микрососудистым тромбозом и дисфункцией органов, и это одна из причин высокой смертности при тяжелом сепсисе и травмах. Эта статья объясняет основную биологию и концепцию диссеминированного внутрисосудистого свертывания для ориентации; она носит описательный характер и не предоставляет рекомендаций по дозировке антикоагулянтов, пороговым значениям для трансфузий или индивидуализированному ведению.

History

Понимание нарушений гемостаза при критических состояниях эволюционировало от описания диссеминированного внутрисосудистого свертывания как синдрома потребления к интегрированному представлению о воспалении и коагуляции как о связанной системе. Обзоры Леви и коллег установили клиническую концепцию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а формулировка тромбоза как эффектора врожденного иммунитета Энгельманном и Массбергом в 2013 году ввела иммунотромбоз, переосмыслив коагулопатию как часть ответа организма на защиту, которая становится вредной при дисрегуляции.

Debates

Следует ли фармакологически модифицировать коагулопатию при критических состояниях?

Поскольку активированная коагуляция способствует дисфункции органов, были исследованы стратегии ее модуляции, но доказательства эффективности антикоагулянтных или прогемостатических вмешательств при коагулопатии, связанной с сепсисом, неоднозначны и оспариваются; тромбопрофилактика у тяжелобольных пациентов имеет более сильную доказательную базу для предотвращения венозной тромбоэмболии, чем стратегии антикоагулянтной терапии, модифицирующие заболевание, для самой коагулопатии.

Key figures

• Marcel Levi
• Bernd Engelmann
• Steffen Massberg
• Satoshi Gando

Seminal works

• levi-2007
• engelmann-2013
• gando-2016

Frequently asked questions

Что такое иммунотромбоз?

Иммунотромбоз — это концепция, согласно которой образование сгустка является частью врожденного иммунного ответа, помогая сдерживать патогены внутри кровеносных сосудов; когда этот процесс нарушается при критических состояниях, он способствует вредному микрососудистому тромбозу и дисфункции органов.

Почему тяжелобольные пациенты могут как свертываться, так и кровоточить?

Дисрегулированная коагуляция вызывает внутрисосудистый тромбоз, одновременно потребляя тромбоциты и факторы свертывания и нарушая их восполнение, поэтому одно и то же расстройство может приводить к микрососудистому свертыванию и, одновременно, к склонности к кровотечениям — наиболее ярко это проявляется при диссеминированном внутрисосудистом свертывании.