Интенсивная терапия и осложнения после травмы

Интенсивная терапия после травмы охватывает фазу интенсивной терапии, которая начинается после того, как непосредственные, угрожающие жизни повреждения у пациента с травмой были взяты под контроль. После операционной или реанимационного отделения акцент смещается на поддержку отказывающих систем органов, восстановление стабильной физиологии и предотвращение вторичных осложнений — шока, дыхательной недостаточности, инфекции и нарушений свертываемости крови, — которые определяют, станет ли выживаемое повреждение фатальным.

Definition

Интенсивная терапия после травмы — это интенсивное лечение травмированного пациента после первичной реанимации и контроля повреждений, направленное на поддержку органов, а также на предотвращение и лечение вторичных осложнений тяжелой травмы.

Scope

Эта область ориентирует читателя на основные проблемы, решаемые в отделении интенсивной терапии травматологического профиля, и содержит ссылки на четыре подробные темы: гемодинамическая поддержка и целенаправленная реанимация, искусственная вентиляция легких и стратегии защиты легких, профилактика инфекций и сепсис, а также коагулопатия со стратегиями трансфузии. Она представляет их как справочную карту периода после реанимации, а не как руководство по протоколам у постели больного.

Sub-topics

• Коагулопатия и стратегии трансфузии
• Ранняя целенаправленная терапия и гемодинамика
• Профилактика инфекций и сепсис
• Вентиляционная поддержка и стратегии защиты легких

Core questions

• Какие физиологические нарушения сохраняются после первичной реанимации при травме и как они контролируются?
• Какие стратегии поддержки органов уменьшают вторичное повреждение у тяжелобольного пациента с травмой?
• Как шок, дыхательная недостаточность, инфекция и коагулопатия взаимодействуют в травматологическом отделении интенсивной терапии?
• Какие доказательства лежат в основе основных комплексов мероприятий, используемых в период после реанимации?

Key concepts

• Вторичное повреждение и феномен «второго удара»
• Поддержка органов против спасения органов
• Физиология контроля повреждений
• Целенаправленная реанимация
• Синдром полиорганной недостаточности
• Комплексы мероприятий и протоколизированный уход

Mechanisms

Тяжелая травма запускает системный ответ — воспаление, повреждение эндотелия и сдвиг между гипер- и гипокоагуляционными состояниями, — который может сохраняться дольше, чем первоначальная рана. В отделении интенсивной терапии это проявляется как персистирующий шок, острое повреждение легких, уязвимость к нозокомиальной инфекции и сепсису, а также коагулопатия, вызванная травмой. Интенсивная терапия прерывает эти каскады путем восстановления перфузии, защиты легких во время искусственной вентиляции, ограничения риска инфекции и коррекции дефектов коагуляции, которые вызывают продолжающееся кровотечение. Составляющие темы подробно описывают каждый из этих механизмов.

Clinical relevance

Фаза после реанимации составляет значительную долю поздних смертей от травм и использования ресурсов интенсивной терапии, и многие из наиболее влиятельных исследований в области интенсивной терапии — от ранней целенаправленной терапии до вентиляции с защитой легких — были проведены или распространены на эту популяцию. Эта статья описывает, как организованы эти данные; она носит образовательный характер и не является протоколом для ведения отдельного пациента.

Evidence & guidelines

Эта область опирается на знаковые рандомизированные исследования в области реанимации и вентиляции (Rivers et al., 2001; ARDS Network, 2000) и на современные консенсусные рекомендации по сепсису (Evans et al., 2021) и по травматическому кровотечению и коагулопатии (Spahn et al., 2019). Подробная оценка доказательств содержится в дочерних темах.

History

Отделение интенсивной терапии травматологического профиля возникло как отдельное учреждение во второй половине двадцатого века, когда улучшился хирургический контроль травм, и внимание переключилось на пациентов, которые выживали после операционной только для того, чтобы умереть от полиорганной недостаточности через несколько дней. Последовательные исследования в области вентиляции, реанимации, контроля инфекций и трансфузии изменили его практику, и темы в этой области прослеживают эту историю в каждой из областей.

Seminal works

• rivers-2001
• bernard-ardsnet-2000
• evans-2021
• spahn-2019

Frequently asked questions

Чем интенсивная терапия после травмы отличается от первичной реанимации при травме?

Первичная реанимация направлена на устранение непосредственных угроз для жизни, таких как катастрофическое кровотечение или потеря проходимости дыхательных путей. Интенсивная терапия после травмы — это последующая фаза в отделении интенсивной терапии, где целью становится поддержка систем органов и предотвращение вторичных осложнений, возникающих после тяжелой травмы.

Каковы основные осложнения, управляемые на этом этапе?

Основными проблемами являются персистирующий шок и гемодинамическая нестабильность, дыхательная недостаточность, нозокомиальная инфекция и сепсис, а также коагулопатия, вызванная травмой — каждая из них рассматривается в одной из тем этой области.