Ранняя целенаправленная терапия и гемодинамика

Ранняя целенаправленная терапия (РЦТ) — это концепция, согласно которой в первые часы циркуляторного шока реанимационные мероприятия должны быть направлены на достижение конкретных физиологических целей — показателей перфузии, таких как артериальное давление, центральное венозное насыщение кислородом и клиренс лактата, — а не основываться исключительно на клиническом впечатлении. Эта концепция изменила подход к лечению шока, а затем стала предметом знакового цикла подтверждающих исследований, которые уточнили, какие ее части действительно имеют значение.

Definition

Ранняя целенаправленная терапия — это протокольный подход к начальной реанимации при шоке, при котором жидкости, вазоактивные препараты и другие вмешательства титруются до заранее определенных гемодинамических и перфузионных целей в течение первых часов оказания помощи.

Scope

Эта тема охватывает обоснование протоколированной, целенаправленной реанимации, гемодинамические переменные, используемые для оценки перфузии, и то, как первоначальный результат РЦТ, полученный в одном центре, был перепроверен в трех крупных многоцентровых исследованиях. Она рассматривает РЦТ как методологическую и историческую веху в интенсивной терапии, а не как набор прикроватных указаний.

Core questions

• Какие физиологические цели определяют адекватную реанимацию при раннем шоке?
• Улучшает ли протоколированная целенаправленная помощь исходы по сравнению с квалифицированной обычной помощью?
• Какие элементы первоначального комплекса РЦТ объясняют его раннюю пользу?
• Как контролируются перфузия и адекватность реанимации у постели больного?

Key concepts

• Целенаправленная реанимация
• Центральное венозное насыщение кислородом (ScvO2)
• Лактат и клиренс лактата
• Целевое среднее артериальное давление
• Реакция на введение жидкости
• Баланс доставки и потребления кислорода
• Протоколированная против обычной помощи

Mechanisms

Шок — это состояние, при котором доставка кислорода не соответствует потребностям тканей, что приводит к анаэробному метаболизму, повышению уровня лактата и, в конечном итоге, к органной недостаточности. Целенаправленная реанимация пытается восстановить баланс между доставкой и потребностью путем последовательной оптимизации преднагрузки с помощью жидкостей, перфузионного давления с помощью вазопрессоров и кислородно-транспортной способности, используя измеримые суррогаты, такие как центральное венозное давление, среднее артериальное давление, центральное венозное насыщение кислородом и клиренс лактата, для оценки того, соответствует ли кровообращение метаболическим потребностям (Rivers et al., 2001).

Clinical relevance

Целенаправленная реанимация сместила акцент в интенсивной терапии на измеримые конечные точки и раннее, агрессивное лечение шока, а вызванная ею дискуссия прояснила, что быстрое распознавание, раннее введение жидкостей и своевременное применение антибиотиков — а не полный инвазивный протокол — приносят большую часть пользы. Эта статья описывает, как развивалось это понимание, и не является руководством по ведению конкретного пациента.

Evidence & guidelines

Rivers et al. (2001) сообщили о значительном снижении смертности при использовании шестичасового протокола РЦТ в одном центре. Десять лет спустя три многоцентровых рандомизированных исследования — ProCESS (2014), ARISE (2014) и ProMISe (Mouncey et al., 2015) — не выявили преимущества в смертности для полного протокола по сравнению с современной обычной помощью, в которой раннее распознавание, введение жидкостей и антибиотиков уже стали рутиной. Рекомендации кампании Surviving Sepsis Campaign (Evans et al., 2021) отражают эту эволюцию, сохраняя раннюю реанимацию и оценку перфузии, но отказываясь от фиксированных обязательных целей, таких как требуемый уровень ScvO2.

History

Протокол был предложен Эмануэлем Риверсом и его коллегами в 2001 году и быстро стал влиятельным в лечении сепсиса. Его центральное место было проверено в исследованиях ProCESS, ARISE и ProMISe в период с 2014 по 2015 год, чьи согласованные отрицательные результаты пересмотрели рекомендации в сторону более ранних, простых элементов реанимации, отказавшись от более инвазивных компонентов.

Debates

Приносит ли полный протокол РЦТ дополнительную пользу по сравнению с хорошей обычной помощью?

Три многоцентровых исследования не выявили различий в смертности между протоколированной РЦТ и современной обычной помощью, что позволяет предположить, что первоначальная польза отражала раннее распознавание, введение жидкостей и антибиотиков, а не инвазивный мониторинг и фиксированные цели полного комплекса.

Key figures

• Emanuel Rivers

Seminal works

• rivers-2001
• process-2014
• arise-2014
• mouncey-2015

Frequently asked questions

Что означает «целенаправленная» в реанимации?

Это означает направление лечения на достижение явных, измеримых физиологических целей — таких как перфузионное давление или маркер оксигенации тканей — и корректировку вмешательств до тех пор, пока эти цели не будут достигнуты, вместо того чтобы полагаться исключительно на клиническое впечатление.

Если последующие исследования были отрицательными, почему РЦТ все еще имеет значение?

Последующие исследования показали, что полный инвазивный протокол мало что добавляет к хорошей обычной помощи, но это произошло потому, что ранние, простые элементы — быстрое распознавание, раннее введение жидкостей и своевременное применение антибиотиков — были включены в рутинную практику. Долгосрочный вклад РЦТ заключался в том, что она сделала раннюю, ориентированную на цели реанимацию стандартом.