Скрининг и профилактика рака

Скрининг и профилактика рака в гинекологии направлены на выявление заболевания до появления симптомов или на его полное предотвращение. Рак шейки матки является парадигмой: он имеет как эффективную первичную профилактику (вакцинация против ВПЧ), так и эффективную вторичную профилактику (скрининг и лечение предраковых поражений), что в совокупности делает его одним из немногих видов рака, нацеленных на элиминацию.

Definition

Скрининг рака — это систематическое тестирование бессимптомных людей для выявления рака или его предшественника на ранней, более поддающейся лечению стадии; в гинекологии он наиболее развит для рака шейки матки, сочетая первичную профилактику (вакцинация против ВПЧ) со вторичной профилактикой (цитология и тестирование на ВПЧ).

Scope

Эта статья охватывает принципы скрининга применительно к гинекологическому раку, при этом рак шейки матки является центральным примером, поскольку он имеет обнаруживаемую предшествующую фазу и валидированные тесты. В ней сравнивается скрининг рака шейки матки с раками (такими как рак яичников), для которых отсутствует эффективный скрининг, и обобщается переход от цитологии к скринингу на основе ВПЧ. Это справочная тема, которая не предоставляет индивидуальных рекомендаций по скринингу или лечению.

Core questions

• Что делает рак подходящим для популяционного скрининга?
• Почему рак шейки матки поддается скринингу, а рак яичников — нет?
• Как первичный скрининг на основе ВПЧ сравнивается с цитологией?
• Как вакцинация и скрининг сочетаются в усилиях по профилактике и элиминации рака шейки матки?

Key concepts

• Первичная и вторичная профилактика
• Обнаруживаемая предшествующая (предраковая) фаза
• Цервикальная цитология (Пап-тест)
• Первичное тестирование на ВПЧ высокого риска
• Чувствительность, специфичность и гипердиагностика
• Интервал скрининга и сортировка
• Стратегия элиминации рака шейки матки

Mechanisms

Эффективный скрининг зависит от наличия у заболевания обнаруживаемой доклинической фазы и теста, который может точно ее выявить. Рак шейки матки соответствует этой модели, поскольку инфекция ВПЧ высокого риска вызывает предраковые интраэпителиальные поражения в течение многих лет, что позволяет обнаружить и лечить их до инвазии. Цитология (Пап-тест) исторически снижала заболеваемость раком шейки матки, а рандомизированные исследования позже показали, что первичный скрининг на основе ВПЧ обеспечивает большую защиту от инвазивного рака шейки матки, чем цитология, из-за его более высокой чувствительности к предраку (Ronco, 2014). Основные руководства соответственно перешли к скринингу на основе ВПЧ с увеличенными интервалами (USPSTF, 2018; Fontham, 2020). Первичная профилактика посредством вакцинации против ВПЧ снижает количество предраковых состояний, которые в противном случае были бы обнаружены скринингом (Lei, 2020). Напротив, такие виды рака, как рак яичников, не имеют предшественника, который скрининг мог бы надежно выявить, поэтому для них не существует эффективного скрининга.

Clinical relevance

Понимание принципов скрининга объясняет, почему организованный скрининг рака шейки матки и вакцинация привели к значительному снижению заболеваемости раком шейки матки и почему его элиминация считается осуществимой, а также объясняет ограничения скрининга рака без пригодного предшественника. Эта статья описывает концепции скрининга для справки и не является источником индивидуальных графиков скрининга или клинических рекомендаций.

Epidemiology

Там, где существуют организованные программы вакцинации и скрининга, заболеваемость и смертность от рака шейки матки заметно снизились; там, где их нет, бремя остается высоким, что приводит к глобальным различиям, задокументированным Arbyn и коллегами (2020). Эти закономерности мотивируют стратегию Всемирной организации здравоохранения по элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения посредством вакцинации, скрининга и лечения предраковых состояний.

History

Цервикальная цитология, введенная Джорджем Папаниколау в середине XX века, была одним из первых успешных инструментов скрининга рака и значительно снизила заболеваемость раком шейки матки там, где она применялась. Признание ВПЧ как причины рака шейки матки переориентировало скрининг на выявление вируса; рандомизированные исследования затем продемонстрировали превосходство скрининга на основе ВПЧ (Ronco, 2014), и руководства были соответствующим образом обновлены (USPSTF, 2018; Fontham, 2020). Сочетание вакцинации и скрининга лежит в основе текущих целей по элиминации.

Debates

Оптимальный скрининговый тест и интервал

Первичное тестирование на ВПЧ более чувствительно, чем цитология, но менее специфично, что поднимает вопросы об идеальном возрасте начала скрининга, интервалах, сортировке ВПЧ-положительных результатов и роли самозабора образцов, которые руководства продолжают уточнять.

Скрининг рака без предшественника

Для таких видов рака, как рак яичников, ни одна стратегия скрининга не привела к надежному снижению смертности, что иллюстрирует, что скрининг работает только тогда, когда существуют как обнаруживаемая доклиническая фаза, так и точный тест.

Key figures

• Guglielmo Ronco
• Joakim Dillner
• Marc Arbyn
• George Papanicolaou

Seminal works

• ronco-2014
• uspstf-2018
• fontham-2020

Frequently asked questions

Почему скрининг рака шейки матки перешел от Пап-теста к тестированию на ВПЧ?

Рандомизированные исследования показали, что первичное тестирование на ВПЧ высокого риска выявляет предрак более чувствительно, чем цитология, и обеспечивает большую защиту от инвазивного рака шейки матки, поэтому многие программы теперь используют тестирование на ВПЧ в качестве основного скрининга.

Почему нет рутинного скрининга рака яичников?

Рак яичников не имеет надежно обнаруживаемой предшествующей фазы и точного раннего теста; исследования скрининга не показали снижения смертности, поэтому рутинный скрининг лиц со средним риском не рекомендуется.