Кровотечение при беременности

Кровотечение при беременности охватывает ряд состояний, определяемых тем, когда и откуда происходит потеря крови. Кровотечение на ранних сроках беременности, антенатальное кровотечение, вызванное такими причинами, как предлежание плаценты и отслойка плаценты, а также послеродовое кровотечение после родов, каждое из которых имеет свои механизмы и риски. Акушерское кровотечение является одной из ведущих прямых причин материнской смертности во всем мире.

Definition

Кровотечение при беременности относится к кровотечению, возникающему в антенатальном, интранатальном или послеродовом периоде; послеродовое кровотечение обычно определяется как клинически значимая кровопотеря после родов, а антенатальное кровотечение — как кровотечение из половых путей после определенного срока гестации и до родов.

Scope

Эта статья систематизирует основные осложнения беременности, связанные с кровотечением, по времени возникновения (ранние сроки беременности, антенатальный и послеродовой периоды) и по механизму (аномальная плацентация, отслойка плаценты, атония матки, травма и коагулопатия). Она рассматривает акушерское кровотечение в контексте глобальной материнской смертности и объясняет, почему кровопотеря является объектом пристального внимания при наблюдении за беременными. Это справочный и образовательный обзор, который не содержит протоколов лечения, пороговых значений для переливания крови или каких-либо индивидуальных клинических рекомендаций.

Core questions

• Как классифицируется кровотечение при беременности по времени и по причине?
• Каковы основные причины антенатального и послеродового кровотечения?
• Почему атония матки является наиболее частой причиной послеродового кровотечения?
• Насколько велик вклад акушерского кровотечения в материнскую смертность?

Key concepts

• Антенатальное кровотечение
• Послеродовое кровотечение
• Предлежание плаценты
• Отслойка плаценты
• Атония матки
• Четыре «Т» (тонус, травма, ткань, тромбин)
• Задержка плацентарной ткани
• Коагулопатия

Mechanisms

Кровотечение при беременности отражает нарушение механизмов, которые обычно поддерживают целостность маточно-плацентарного кровообращения. В антенатальном периоде кровотечение обычно возникает из-за предлежания плаценты (имплантация плаценты над шейкой матки или вблизи нее) или отслойки плаценты (преждевременное отделение нормально расположенной плаценты). В послеродовом периоде доминирующим механизмом является атония матки — неспособность матки сокращаться и сдавливать спиральные артерии после отделения плаценты; общие причины суммируются как четыре «Т»: тонус (атония), травма (разрывы половых путей), ткань (задержка плаценты) и тромбин (нарушения свертываемости крови) (ACOG, 2017; Cunningham et al., 2022). Поскольку маточно-плацентарный кровоток высок ближе к сроку родов, эти нарушения могут привести к быстрой, массивной кровопотере.

Clinical relevance

Распознавание и количественная оценка кровопотери являются ключевым элементом интранатального и послеродового наблюдения, а осложнения, связанные с кровотечением, являются основной причиной классификации беременностей как высокого риска. Эта статья объясняет, как классифицируются осложнения, связанные с кровотечением, и почему они важны; она не является источником информации о неотложных мерах, рекомендациях по переливанию крови или индивидуализированном уходе, которые находятся в компетенции ответственной клинической команды, следующей действующим рекомендациям.

Epidemiology

Послеродовое кровотечение затрагивает значительную долю родов, при этом оценки варьируются в зависимости от определения и метода измерения (Carroli, 2008), и несколько стран с высоким уровнем ресурсов сообщили о росте показателей, частично объясняемом изменениями в акушерской практике и определениях случаев (Knight, 2009). Акушерское кровотечение является одной из ведущих прямых причин материнской смертности во всем мире и непропорционально сильно затрагивает регионы с низким уровнем ресурсов (Say, 2014).

Evidence & guidelines

Практический бюллетень № 183 Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG, 2017) устанавливает определения и рамки четырех «Т» для послеродового кровотечения. Систематические и совместные обзоры характеризуют его эпидемиологию и тенденции (Carroli, 2008; Knight, 2009), а анализ ВОЗ определяет его вклад в материнскую смертность (Say, 2014).

History

Кровотечение признавалось главной опасностью родов на протяжении всей истории акушерства, а современная эпоха принесла систематические определения, активное ведение третьего периода родов и утеротоническую терапию, что значительно снизило смертность в обеспеченных ресурсами условиях. Сохраняющиеся различия в исходах и сообщаемое увеличение частоты послеродовых кровотечений в некоторых странах с высоким уровнем дохода (Knight, 2009) сохранили акушерское кровотечение в центре внимания охраны материнского здоровья.

Debates

Как следует определять и измерять послеродовое кровотечение?

Определения, основанные на предполагаемом объеме кровопотери, неточны, поскольку визуальная оценка ненадежна, а различные пороговые значения и методы измерения усложняют сравнение частоты случаев в разных исследованиях и с течением времени.

Seminal works

• carroli-2008
• say-2014

Frequently asked questions

Какова наиболее частая причина послеродового кровотечения?

Атония матки — неспособность матки адекватно сокращаться после отделения плаценты — является наиболее частой причиной; более широкие причины часто суммируются как четыре «Т»: тонус, травма, ткань и тромбин (ACOG, 2017).

В чем разница между предлежанием плаценты и отслойкой плаценты?

Предлежание плаценты — это плацента, имплантированная над шейкой матки или вблизи нее, которая может кровоточить по мере изменения нижнего сегмента матки, тогда как отслойка плаценты — это преждевременное отделение нормально расположенной плаценты; обе являются причинами антенатального кровотечения.