Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение (ПРК) — это чрезмерная кровопотеря после родов, являющаяся основной причиной материнской смертности во всем мире. Для сестринского ухода в родах и в раннем послеродовом периоде это прототипичная акушерская неотложная ситуация, требующая раннего распознавания кровопотери и состояний, которые ее вызывают, чаще всего — неспособности матки сокращаться.

Definition

Послеродовое кровотечение — это кровопотеря после родов, достаточная для того, чтобы вызвать или угрожать гемодинамической нестабильности; оно обычно определяется пороговым объемом кровопотери после родов, при этом пороговые значения варьируются в зависимости от способа родов и рекомендаций.

Scope

Эта тема охватывает определение и причины послеродового кровотечения, физиологию послеродового гемостаза, категории причин, объединенные в концепцию «четырех Т», а также доказательства, лежащие в основе профилактики и систематического командного реагирования на кровотечение. Это статья о ПРК в контексте сестринского дела, дополняющая акушерскую статью по тому же состоянию. Она носит справочно-образовательный характер и не содержит указаний по дозировке или индивидуализированному лечению.

Core questions

• Как определяется послеродовое кровотечение и почему пороговые значения варьируются?
• Каковы основные причины, и какая из них наиболее распространена?
• Как активное ведение третьего периода родов снижает его частоту?
• Почему акцентируется внимание на стандартизированных комплексах мер при кровотечениях и раннем распознавании?

Key concepts

• Атония матки
• Четыре Т: тонус, травма, ткань, тромбин
• Активное ведение третьего периода родов
• Профилактические утеротоники
• Количественная оценка кровопотери
• Комплекс мер при акушерском кровотечении и командное реагирование

Mechanisms

После отделения плаценты гемостаз в основном зависит от сокращения миометрия, который сдавливает спиральные артерии, снабжавшие плацентарное ложе; когда матка не сокращается — атония матки — кровотечение может быть быстрым и обильным. Причины ПРК традиционно группируются как «четыре Т»: Тонус (атония, наиболее частая причина), Травма (разрывы или разрыв матки), Ткань (задержка плаценты) и Тромбин (нарушения свертываемости крови). Профилактика основана на активном ведении третьего периода родов, при котором профилактическое применение утеротоников способствует сокращению матки и снижает риск кровотечения по сравнению с выжидательной тактикой (Begley et al., 2019; Vogel et al., 2019). При возникновении кровотечения раннее введение транексамовой кислоты снижает смертность от кровотечения (Shakur et al./WOMAN, 2017), а стандартизированные «комплексы» мер направлены на обеспечение своевременного, скоординированного ухода (Main et al., 2015).

Clinical relevance

Поскольку ПРК может прогрессировать до шока в течение нескольких минут, способность медицинского персонала точно оценивать кровопотерю и распознавать плохо сокращенную матку имеет решающее значение для исходов. Эта статья описывает состояние, его причины и доказательную базу для ознакомления; она не является протоколом лечения и не содержит дозировок или индивидуализированных рекомендаций по ведению, которые требуют актуальных руководств и клинического суждения. См. также акушерскую статью о послеродовом кровотечении.

Epidemiology

Послеродовое кровотечение является единственной крупнейшей прямой причиной материнской смертности во всем мире, причем наибольшая нагрузка приходится на регионы с низким уровнем ресурсов, где утеротоники, кровь и неотложная помощь менее доступны. Атония матки составляет большинство случаев. Инициативы по улучшению качества, такие как стандартизированные комплексы мер при акушерских кровотечениях, были связаны с улучшением распознавания и реагирования в системах родовспоможения (Main et al., 2015).

History

Кровотечение было признанной опасностью родов на протяжении всей истории акушерства, но современный подход сформировался с демонстрацией того, что профилактические утеротоники и активное ведение третьего периода родов снижают его частоту. В XXI веке исследование WOMAN установило роль раннего применения транексамовой кислоты в лечении (2017), а коллаборации по безопасности кодифицировали стандартизированные комплексы мер при кровотечениях для систематизации командного реагирования (2015).

Debates

Как следует определять послеродовое кровотечение и измерять кровопотерю?

Определения, основанные на объеме, варьируются, а визуальная оценка кровопотери ненадежна; переход к количественной оценке кровопотери и к определениям, связанным с клиническими признаками нестабильности, отражает неразрешенное противоречие между простотой и точностью.

Seminal works

• shakur-2017-woman
• begley-2019
• main-2015-bundle

Frequently asked questions

Какова наиболее частая причина послеродового кровотечения?

Атония матки — неспособность матки адекватно сокращаться после родов — является наиболее частой причиной и относится к «тонусу» в рамках концепции «четырех Т» (тонус, травма, ткань, тромбин).

Как предотвращается послеродовое кровотечение при родах?

Активное ведение третьего периода родов, включая профилактическое применение утеротоников для стимуляции сокращения матки, снижает риск послеродового кровотечения по сравнению с выжидательной тактикой.