Предродовое кровотечение

Предродовое кровотечение — это кровотечение из половых путей на поздних сроках беременности, до родов, и является серьезным акушерским осложнением, поскольку маточно-плацентарное кровообращение может привести к быстрой, массивной кровопотере, угрожающей как матери, так и плоду. Его основные плацентарные причины, предлежание плаценты и отслойка плаценты, рассматриваются наряду с более широкой проблемой акушерских кровотечений, которые являются ведущей причиной материнской смертности во всем мире.

Definition

Предродовое кровотечение — это кровотечение из половых путей или в них, возникающее с момента достижения жизнеспособности плода до родов; его основные идентифицируемые причины — предлежание плаценты (плацента, перекрывающая или расположенная близко к шейке матки) и отслойка плаценты (преждевременное отделение нормально расположенной плаценты).

Scope

Эта статья охватывает определение предродового кровотечения, его основные плацентарные причины и механизмы, связь с аномально инвазивной плацентацией и предшествующим кесаревым сечением, а также место акушерских кровотечений в глобальной материнской смертности. Она рассматривает тему как клиническую единицу для справки и не предоставляет информацию о дозировках или индивидуализированном лечении. Кровотечение после родов рассматривается в разделе послеродового кровотечения.

Core questions

• Что отличает основные причины предродового кровотечения, в частности предлежание плаценты от отслойки плаценты?
• Как плацентарная площадка или ее преждевременное отделение вызывают опасное кровотечение?
• Как предшествующее кесарево сечение способствует предлежанию плаценты и аномально инвазивной плацентации?
• Почему акушерское кровотечение является такой заметной причиной материнской смертности во всем мире?

Key concepts

• Предлежание плаценты
• Отслойка плаценты
• Спектр врастания плаценты
• Маточно-плацентарный кровоток
• Скрытое против явного кровотечения
• Предшествующее кесарево сечение как фактор риска
• Акушерское кровотечение и материнская смертность

Mechanisms

Кровотечение из плацентарной площадки на поздних сроках беременности опасно, потому что маточно-плацентарное кровообращение на доношенном сроке обеспечивает большую часть сердечного выброса матери. При предлежании плаценты плацента имплантируется над шейкой матки или рядом с ней, поэтому изменения шейки матки и растяжение нижнего сегмента вызывают сдвиг плацентарных сосудов и кровотечение, которое обычно безболезненно и проявляется наружу. При отслойке плаценты плацента преждевременно отделяется от стенки матки, и кровь скапливается за ней; кровотечение может быть явным или скрытым, а отслойка нарушает оксигенацию плода и может вызвать коагулопатию. Рубец на матке после предшествующего кесарева сечения предрасполагает как к предлежанию плаценты, так и к спектру врастания плаценты, при котором плацента аномально инвазирует и связана с тяжелым кровотечением при родах (Jauniaux and Jurkovic, 2012; Silver and colleagues, 2006).

Clinical relevance

Предродовое кровотечение является акушерским осложнением, которое может быстро стать угрожающим для жизни матери и плода, а акушерские кровотечения в целом входят в число ведущих причин материнской смертности. Эта статья описывает причины, механизмы и факторы риска в качестве справочной основы; она не является источником информации о дозировках или индивидуализированных рекомендациях по лечению.

Epidemiology

Кровотечение является единственной крупнейшей прямой причиной материнской смертности во всем мире, причем наибольшая нагрузка приходится на регионы с ограниченными ресурсами (Say and colleagues, 2014). Систематический обзор подтверждает, что кровотечение, включая его предродовые и послеродовые формы, является частым и серьезным акушерским осложнением, а растущая частота кесаревых сечений увеличила частоту предлежания плаценты и спектра врастания плаценты (Carroli and colleagues, 2008; Silver and colleagues, 2006; Jauniaux and Jurkovic, 2012).

Evidence & guidelines

Акушерские кровотечения рассматриваются в профессиональных рекомендациях и систематических обзорах их эпидемиологии и причин; цитируемые руководства и обзоры обобщают причины и бремя, в то время как спектр врастания плаценты все чаще признается ятрогенным следствием повторного кесарева сечения (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; Carroli and colleagues, 2008; Jauniaux and Jurkovic, 2012).

History

Основные причины кровотечений на поздних сроках беременности были клинически различены задолго до появления методов визуализации, но акушерское ультразвуковое исследование изменило дородовую диагностику и локализацию предлежания плаценты. Заметный рост числа кесаревых сечений за последние десятилетия изменил эпидемиологию, сделав спектр врастания плаценты заметной, в значительной степени ятрогенной причиной тяжелых акушерских кровотечений.

Seminal works

• say-2014
• carroli-2008
• jauniaux-2012

Frequently asked questions

В чем разница между предлежанием плаценты и отслойкой плаценты?

Предлежание плаценты — это плацента, расположенная над шейкой матки или рядом с ней, которая характерно вызывает безболезненное явное кровотечение, тогда как отслойка плаценты — это преждевременное отделение нормально расположенной плаценты, которое часто вызывает боль и может привести к скрытому кровотечению за плацентой.

Почему предыдущее кесарево сечение имеет значение для последующего кровотечения?

Рубец на матке предрасполагает к предлежанию плаценты и к спектру врастания плаценты, при котором плацента аномально имплантируется в рубец; оба состояния связаны с более высоким риском тяжелого кровотечения при родах.