Послеродовое кровотечение: профилактика и лечение

Послеродовое кровотечение (ПК) — чрезмерная кровопотеря после родов — является одной из ведущих прямых причин материнской смертности во всем мире, и большинство случаев обусловлено недостаточным сокращением матки после отделения плаценты. Поскольку оно может развиться быстро у женщин, которые ранее были здоровы, профилактика посредством активного ведения третьего периода родов, раннее распознавание и своевременная эскалация являются центральными задачами акушерской помощи.

Definition

Послеродовое кровотечение — это чрезмерная кровопотеря после родов, обычно определяемая как кровопотеря 500 мл или более после вагинальных родов (или 1000 мл или более после кесарева сечения), или любая кровопотеря, достаточная для вызова гемодинамического компромисса; раннее (первичное) ПК возникает в течение 24 часов, а позднее (вторичное) ПК — от 24 часов до примерно 6-12 недель после родов.

Scope

Эта тема охватывает определение послеродового кровотечения, его причины и факторы риска, эпидемиологическое бремя, а также доказательства, лежащие в основе принципов профилактики (в частности, профилактики утеротониками и активного ведения третьего периода родов) и лечения (включая транексамовую кислоту). Это справочно-образовательный материал: он описывает доказательную базу и не является руководством по дозированию или заменой институциональных протоколов или индивидуализированной клинической помощи.

Core questions

• Что определяет послеродовое кровотечение и как различаются первичное и вторичное ПК?
• Каковы основные причины и факторы риска ПК?
• Насколько велико глобальное бремя ПК как причины материнской смертности?
• Каковы доказательства активного ведения третьего периода родов в профилактике ПК?
• Какова роль транексамовой кислоты в лечении развившегося ПК?

Key concepts

• Атония матки
• «Четыре Т» (тонус, травма, ткань, тромбин)
• Первичное против вторичного ПК
• Активное ведение третьего периода родов
• Профилактика утеротониками
• Транексамовая кислота
• Количественная оценка кровопотери

Mechanisms

После отделения плаценты гемостаз зависит главным образом от сокращения миометрия, который сдавливает спиральные артерии, снабжающие плацентарное ложе; недостаточность этого сокращения (атония матки) является наиболее частой причиной ПК. Другие основные факторы суммируются как «четыре Т»: травма (разрывы половых путей), ткань (задержка плаценты или оболочек) и тромбин (нарушения свертываемости крови). Активное ведение третьего периода родов — введение профилактического утеротоника, контролируемая тракция пуповины и оценка состояния матки — способствует сокращению и снижает частоту тяжелых кровотечений. При развившемся кровотечении антифибринолитическая транексамовая кислота снижает смертность от кровотечения при раннем введении.

Clinical relevance

Поскольку ПК является распространенным, часто непредсказуемым и быстро прогрессирующим состоянием, профилактике и готовности уделяется особое внимание на протяжении всего интранатального и послеродового ухода. Доказательства подтверждают применение профилактических утеротоников и активное ведение третьего периода родов для снижения тяжелых кровотечений, а также раннее применение транексамовой кислоты для снижения смертности, связанной с кровотечением, после развития кровотечения. Эта статья обобщает доказательную базу для этих стратегий; она не является протоколом и не содержит доз, режимов или индивидуализированных инструкций по ведению.

Epidemiology

Послеродовое кровотечение осложняет значительное меньшинство родов и является ведущей прямой причиной материнской смертности во всем мире, причем наибольшее бремя приходится на регионы с ограниченными ресурсами, где доступ к утеротоникам, крови и неотложной помощи ограничен. Систематический обзор показал, что ПК (кровопотеря 500 мл или более) затрагивает примерно одну из десяти родов, при этом тяжелое ПК встречается реже, но непропорционально часто является причиной смерти и серьезной заболеваемости.

History

Чрезмерное кровотечение после родов признавалось серьезной акушерской опасностью на протяжении веков. Современная эпоха принесла систематическое использование утеротонических средств и консолидацию активного ведения третьего периода родов в качестве профилактической стратегии в конце двадцатого века, а исследование WOMAN в 2017 году установило, что раннее применение транексамовой кислоты является методом лечения, снижающим смертность от кровотечения, что изменило современные рекомендации.

Debates

Как следует измерять кровопотерю после родов?

Известно, что визуальная оценка кровопотери неточна, и продолжается дискуссия о количественном или гравиметрическом измерении для улучшения раннего распознавания ПК, с учетом осуществимости в различных условиях.

Seminal works

• carroli-2008
• begley-2019
• shakur-2017-woman

Frequently asked questions

Какова наиболее частая причина послеродового кровотечения?

Атония матки — неспособность матки адекватно сокращаться после отделения плаценты — является наиболее частой причиной; другие причины обычно группируются как травма, задержка тканей и нарушения свертываемости крови («четыре Т»).

Как ведется третий период родов для уменьшения кровотечения?

Активное ведение третьего периода родов, которое включает введение профилактического утеротоника и оценку тонуса матки, снижает риск тяжелого послеродового кровотечения по сравнению с выжидательной тактикой, согласно данным систематических обзоров.