Патогенез атеросклероза

Атеросклероз — это хроническое заболевание артериальной стенки, при котором липиды, воспалительные клетки и внеклеточный матрикс накапливаются, образуя бляшки (атеромы), которые сужают просвет и могут разрываться. Его патогенез представляет собой последовательность событий — от дисфункции эндотелия и задержки липопротеинов до воспаления, роста бляшек и их нестабильности, — лежащих в основе ишемической болезни сердца и большинства ишемических сердечно-сосудистых событий.

Definition

Атеросклероз — это прогрессирующее воспалительное и липид-обусловленное заболевание средних и крупных артерий, характеризующееся накоплением в интиме клеток, нагруженных холестерином, и матрикса, образующих бляшки, которые сужают просвет и могут разрываться или эрозировать, вызывая тромбоз.

Scope

Эта тема охватывает биологические механизмы образования, роста и дестабилизации атеросклеротических бляшек, с акцентом на эндотелий, задержку липопротеинов и воспалительную реакцию. Она является механистической основой для области ишемической болезни сердца и не затрагивает скрининг или лечение отдельных лиц.

Core questions

• Как дисфункция эндотелия и задержка липопротеинов инициируют образование бляшек?
• Какова роль воспаления и иммунной системы в прогрессировании бляшек?
• Что делает бляшку уязвимой для разрыва или эрозии?
• Как биология бляшек связана с острыми коронарными синдромами?

Key concepts

• Дисфункция эндотелия
• Задержка и модификация липопротеинов
• Пенистые клетки
• Жировая полоска
• Фиброзная капсула и некротическое ядро
• Уязвимая (склонная к разрыву) бляшка
• Эрозия бляшки

Key theories

Гипотеза ответа на задержку / воспалительная гипотеза

Атерогенез начинается, когда липопротеины, содержащие аполипопротеин-В, задерживаются в субэндотелиальной интиме и модифицируются, вызывая воспалительную реакцию, при которой макрофаги, происходящие из моноцитов, поглощают липиды, превращаясь в пенистые клетки, поддерживая хроническое иммунно-воспалительное поражение, а не пассивное отложение липидов.

Дисфункция эндотелия как инициирующий шаг

Потеря нормального эндотелиального гомеостаза — благоприятствуемая нарушенным кровотоком в местах ветвления артерий и факторами риска — увеличивает проницаемость и экспрессию молекул адгезии, допуская проникновение липопротеинов и рекрутирование лейкоцитов, что закладывает основу для образования бляшек.

Mechanisms

Атерогенез начинается там, где эндотелий становится дисфункциональным, особенно в местах нарушенного кровотока, что увеличивает проницаемость для липопротеинов, содержащих аполипопротеин-В, и экспрессию молекул адгезии лейкоцитов (Gimbrone, 2016). Задержанные липопротеины окислительно модифицируются и поглощаются рекрутированными макрофагами, происходящими из моноцитов, которые превращаются в нагруженные липидами пенистые клетки и образуют самое раннее видимое поражение — жировую полоску (Libby, 2002). Продолжающееся воспаление, миграция гладкомышечных клеток и синтез матрикса формируют фиброзную капсулу над богатым липидами некротическим ядром; истончение этой капсулы и продолжающееся воспаление приводят к образованию уязвимой бляшки, склонной к разрыву, в то время как поверхностная эрозия также может обнажать тромбогенные поверхности, связывая биологию бляшки с острыми коронарными событиями (Hansson, 2005; Libby, 2011).

Clinical relevance

Поскольку коронарный атеросклероз является субстратом для большинства случаев ишемии и инфаркта миокарда, его патогенез объясняет, почему факторы риска, такие как дислипидемия и воспаление, имеют значение и почему стабильность бляшки — а не только степень стеноза — определяет острый риск (Libby, 2019). Эта статья описывает механизмы для поддержки оценки доказательств и не является руководством по ведению какого-либо пациента.

Epidemiology

Атеросклероз лежит в основе большинства ишемических сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной смерти во всем мире; его распространенность возрастает с возрастом и с увеличением бремени сердечно-сосудистых факторов риска, хотя эпидемиологические детали рассматриваются в родительской области, а не здесь.

Evidence & guidelines

Воспалительная модель атерогенеза подтверждается обширными экспериментальными и трансляционными исследованиями, обобщенными в крупных обзорах (Libby, 2011; Libby, 2019); клиническое ведение возникающего заболевания рассматривается в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и коронарным синдромам, а не в этой механистической статье.

History

Патология XIX и начала XX веков рассматривала атеросклероз в основном как пассивное отложение липидов. С конца XX века работы, обобщенные Либби (Libby, 2002) и Ханссоном (Hansson, 2005), переосмыслили его как хроническое воспалительное и иммунное заболевание, а Гимброне (Gimbrone, 2016) подчеркнул роль эндотелия и гемодинамики как инициирующих факторов, — сдвиг, который продолжает формировать исследования и терапию (Libby, 2011).

Debates

Разрыв бляшки против эрозии бляшки как причина острых событий

Классические модели подчеркивают разрыв тонкокапсулированной, богатой липидами бляшки, но значительная часть коронарных тромбозов возникает из-за поверхностной эрозии менее воспаленных бляшек, и относительный вклад и отличительная биология эрозии остаются активными вопросами.

Key figures

• Peter Libby
• Göran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• libby-2002
• hansson-2005
• gimbrone-2016

Frequently asked questions

Является ли атеросклероз просто накоплением холестерина в артериях?

Липопротеины, переносящие холестерин, играют центральную роль, но теперь заболевание понимается как хронический воспалительный процесс: задержанные и модифицированные липопротеины вызывают иммунный ответ, а воспаление стимулирует рост и нестабильность бляшек, а не просто пассивное отложение липидов.

Почему меньшая бляшка может быть опаснее большей?

Острые коронарные события зависят больше от стабильности бляшки, чем от того, насколько сильно бляшка сужает артерию. Небольшая бляшка с тонкой, воспаленной фиброзной капсулой может разорваться и вызвать тромбоз, тогда как большая, но стабильная бляшка может этого не сделать.