Формирование и прогрессирование атеросклеротической бляшки

Атеросклеротическая бляшка образуется в результате задержки липидов в артериальной стенке в сочетании с эндотелиальной дисфункцией и хроническим воспалительным ответом. С течением лет она эволюционирует от ранних жировых полосок до зрелых, фиброзных, а иногда и кальцинированных поражений, и именно ее состав, а не только размер, определяет, насколько стабильной или склонной к разрыву она становится.

Definition

Формирование атеросклеротической бляшки — это прогрессирующее накопление в интиме артерий липидов, воспалительных клеток, гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса, приводящее к образованию поражений, сужающих просвет и способных к разрыву или эрозии.

Scope

Эта тема охватывает атерогенез как биологический процесс: проникновение и модификация липидов, активация эндотелия, рекрутирование моноцитов и образование пенистых клеток, миграция гладкомышечных клеток и синтез фиброзной капсулы, а также особенности, отличающие стабильную бляшку от уязвимой. Это механистическая, неклиническая статья, которая является основой для остальной части раздела о ишемической болезни сердца.

Key concepts

• Эндотелиальная дисфункция и активация
• Задержка и окислительная модификация ЛПНП
• Рекрутирование моноцитов и образование пенистых клеток
• Жировая полоска
• Миграция гладкомышечных клеток и фиброзная капсула
• Некротическое липидное ядро
• Уязвимая (склонная к разрыву) по сравнению со стабильной бляшкой
• Кальцификация и позитивное ремоделирование

Key theories

Гипотеза «ответа на повреждение» / воспалительная гипотеза

Атеросклероз понимается как хронический воспалительный ответ на эндотелиальное повреждение и дисфункцию, при котором задержанные и модифицированные липопротеины вызывают рекрутирование лейкоцитов и самоподдерживающийся воспалительный процесс в стенке артерии, а не как пассивное явление накопления липидов.

Mechanisms

Бляшка начинает формироваться там, где нарушенный кровоток и факторы риска вызывают эндотелиальную дисфункцию, позволяя липопротеинам низкой плотности проникать и задерживаться в интиме, где они подвергаются окислительной модификации. Модифицированные липопротеины и молекулы адгезии привлекают моноциты, которые становятся макрофагами и поглощают липиды, образуя пенистые клетки — клеточную основу жировой полоски. Гладкомышечные клетки мигрируют из медии и синтезируют внеклеточный матрикс, образуя фиброзную капсулу над растущим липидным и некротическим ядром. Продолжающееся воспаление, деградация матрикса и истончение капсулы приводят к образованию уязвимой бляшки, разрушение которой может спровоцировать тромбоз. Рост бляшки сопровождается ремоделированием и, в запущенных поражениях, кальцификацией.

Clinical relevance

Биология бляшки объясняет, почему ишемическая болезнь сердца является как хроническим, так и эпизодическим заболеванием, и почему состав поражения, а не только степень стеноза, определяет риск острых событий. Эта статья описывает механизмы для образовательных целей и не затрагивает вопросы диагностики, пороговых значений визуализации или лечения отдельных пациентов.

Epidemiology

Атеросклероз почти повсеместно распространен среди пожилых людей во многих популяциях и начинается за десятилетия до клинических проявлений заболевания, при этом темпы прогрессирования сильно зависят от уровня липидов, курения, гипертонии, диабета и воспаления.

History

Патологи XIX века рассматривали атеросклероз в основном с точки зрения липидного инкрустирования и тромбоза. В конце XX века концепция «ответа на повреждение» и накопление знаний в области клеточной биологии переосмыслили его как воспалительное заболевание артериальной стенки, а признание уязвимой бляшки сместило внимание с одного лишь сужения просвета на состав и стабильность бляшки.

Debates

Что делает бляшку склонной к разрыву?

Исследования подчеркивают, что фиброатерома с тонкой капсулой, большим некротическим ядром и активным воспалением является классическим уязвимым поражением, но многие инфаркты возникают в результате эрозии бляшки, а не ее разрыва, и выявление того, какие бляшки вызовут события в будущем, остается сложной задачей.

Key figures

• Russell Ross
• Peter Libby
• Goran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• ross-1999
• hansson-2005
• libby-2019

Frequently asked questions

Вызывает ли самая большая бляшка наибольшее количество сердечных приступов?

Не обязательно. Многие острые события возникают из бляшек, которые не являются наиболее сильно стенозирующими; состав и стабильность бляшки — например, тонкая фиброзная капсула над большим липидным ядром — являются важными детерминантами риска разрыва.

Почему атеросклероз называют воспалительным заболеванием?

Потому что иммунные клетки и воспалительная сигнализация играют центральную роль на каждом этапе развития бляшки, от рекрутирования моноцитов в раннее поражение до истончения капсулы, предшествующего разрыву, а не просто пассивного отложения жира.