Анальгетические средства и купирование боли

Боль является распространенным явлением, часто недооценивается и является основным источником дистресса у тяжелобольных пациентов, включая тех, кто не может сообщить о ней самостоятельно. Анальгетические средства — главным образом опиоиды, дополненные мультимодальными неопиоидными препаратами и регионарными методами — вместе с систематической оценкой боли формируют основанный на анальгезии подход к современному управлению комфортом в интенсивной терапии.

Definition

Анальгетические средства — это препараты, облегчающие боль; в интенсивной терапии они используются в рамках структурированного подхода регулярной оценки боли и управления комфортом на основе анальгезии (анальгезия-ориентированный подход) для пациентов на искусственной вентиляции легких и других тяжелобольных пациентов.

Scope

Эта тема охватывает оценку боли у тяжелобольных пациентов (включая валидированные поведенческие инструменты для тех, кто не может общаться), основные анальгетические средства, мультимодальные и анальгезия-ориентированные стратегии, а также обоснование лечения боли до добавления седации. Это справочный обзор, а не руководство по выбору или дозированию анальгетиков.

Key concepts

• Опиоиды (например, фентанил, морфин, ремифентанил)
• Мультимодальная / опиоид-сберегающая анальгезия
• Анальгезия-ориентированная (анальгоседация) стратегия
• Оценка боли у пациентов, неспособных сообщить о ней самостоятельно
• Шкала поведенческой боли (BPS)
• Инструмент наблюдения за болью в критических состояниях (CPOT)
• Процедурная боль в ОРИТ

Mechanisms

Опиоиды, основа анальгезии в отделениях интенсивной терапии, действуют на мю-опиоидные рецепторы в центральной нервной системе, уменьшая передачу и восприятие боли; их эффекты и продолжительность действия зависят от фармакокинетики конкретного препарата. Мультимодальная анальгезия добавляет неопиоидные средства, действующие через различные пути, для снижения потребности в опиоидах и уменьшения побочных эффектов. Поскольку многие тяжелобольные пациенты не могут самостоятельно сообщить о боли, поведенческие инструменты, такие как Шкала поведенческой боли (Behavioral Pain Scale) и Инструмент наблюдения за болью в критических состояниях (Critical-Care Pain Observation Tool), позволяют судить о боли по наблюдаемым показателям (выражение лица, движения, взаимодействие с аппаратом ИВЛ), что обеспечивает анальгезию, основанную на оценке.

Clinical relevance

Нелеченная боль вызывает дистресс, способствует возбуждению и делирию, а также может усугублять физиологический стресс, поэтому надежная оценка боли и анальгезия являются основными компетенциями в интенсивной терапии. Рекомендации PADIS описывают управление, основанное на оценке и анальгезии; данная статья обобщает эту концепцию для ознакомления и не является основой для индивидуального назначения препаратов.

Epidemiology

Боль отмечается у значительной части пациентов ОРИТ как в покое, так и во время рутинных процедур, и она часто недооценивается при отсутствии формальной оценки, поэтому рекомендации подчеркивают использование валидированных инструментов, таких как BPS и CPOT, для пациентов, которые не могут общаться.

Evidence & guidelines

Рекомендации PADIS 2018 года (Devlin et al.) рекомендуют рутинную оценку боли и использование подхода, ориентированного на анальгезию, одобряя Шкалу поведенческой боли (Behavioral Pain Scale) (Payen et al., 2001) и Инструмент наблюдения за болью в критических состояниях (Critical-Care Pain Observation Tool) (Gélinas et al., 2006) как валидированные инструменты для пациентов, неспособных сообщить о боли самостоятельно.

History

Боль у тяжелобольных, седированных пациентов долгое время недооценивалась, поскольку такие пациенты не могут надежно сообщить о ней самостоятельно. Разработка и валидация поведенческих шкал боли (BPS в 2001 году, CPOT в 2006 году) и формулирование концепции анальгезии-ориентированной седации в рекомендациях SCCM 2013 и 2018 годов установили систематическое управление болью в ОРИТ.

Key figures

• John Devlin
• Jean-François Payen
• Céline Gélinas
• Kathleen Puntillo

Seminal works

• devlin-2018
• payen-2001
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Как оценивается боль у пациента, который не может говорить?

Валидированные поведенческие инструменты, такие как Шкала поведенческой боли и Инструмент наблюдения за болью в критических состояниях, позволяют судить о боли по наблюдаемым признакам, таким как выражение лица, движения тела и синхронность с аппаратом ИВЛ.

Что означает «анальгезия-ориентированный» подход?

Это стратегия лечения боли до добавления седативных средств, поскольку адекватная анальгезия может уменьшить возбуждение и количество необходимой седации.