Делирий при критических состояниях

Делирий — это острое, флуктуирующее нарушение внимания и сознания, часто встречающееся у пациентов в критическом состоянии и связанное с худшими исходами, включая более длительное пребывание в стационаре, повышенную смертность и долгосрочные когнитивные нарушения. В отделениях интенсивной терапии его часто упускают из виду, особенно в его гипоактивной форме, поэтому подчеркивается важность систематического скрининга с использованием валидированных инструментов.

Definition

Делирий — это острое и флуктуирующее нарушение внимания, осознанности и когнитивных функций, которое развивается в течение короткого периода и представляет собой изменение по сравнению с исходным состоянием; при критических состояниях он часто провоцируется острым заболеванием, медикаментами и условиями ОИТ.

Scope

Эта тема охватывает делирий в ОИТ как клинический синдром: его определение и подтипы, его выявление с помощью валидированных прикроватных инструментов, таких как CAM-ICU, его факторы риска и прогностическое значение, а также его место в более широком контексте управления седацией и анальгезией. Это справочный обзор, который не предоставляет диагностических или лечебных инструкций для отдельного пациента.

Key concepts

• Острое нарушение внимания и осознанности
• Флуктуирующее течение
• Гиперактивный, гипоактивный и смешанный подтипы
• Рутинный скрининг с использованием валидированных инструментов (например, CAM-ICU)
• Модифицируемые факторы риска (например, седативные средства, иммобилизация)
• Связь со смертностью и долгосрочными когнитивными нарушениями
• Немедикаментозная профилактика в рамках комплекса ABCDEF

Clinical relevance

Делирий сигнализирует об острой дисфункции мозга и связан с худшими краткосрочными и долгосрочными исходами, поэтому его распознавание и скрининг являются основной частью интенсивной терапии. Рекомендации подчеркивают рутинную оценку и устранение модифицируемых факторов (например, минимизацию делириогенной седации и содействие ранней мобилизации); эта статья обобщает эти данные для ориентации и не является основой для индивидуальной диагностики или лечения.

Epidemiology

Делирий поражает значительную часть пациентов на искусственной вентиляции легких и других пациентов в критическом состоянии во время их пребывания в ОИТ, при этом гипоактивная форма легко упускается из виду. Ely et al. (2004) показали, что делирий в ОИТ независимо предсказывает более высокую смертность, подчеркивая его прогностическую значимость.

Evidence & guidelines

CAM-ICU (Ely et al., 2001) предоставил валидированный прикроватный метод для выявления делирия у пациентов на ИВЛ. Рекомендации PADIS 2018 года (Devlin et al.) рекомендуют рутинный мониторинг делирия и подчеркивают немедикаментозную профилактику по сравнению с рутинным фармакологическим лечением, а оценка комплекса ICU Liberation/ABCDEF (Pun et al., 2019) связала соблюдение комплекса с меньшим количеством делирия и лучшей выживаемостью.

History

Острая спутанность сознания у тяжелобольных долгое время считалась ожидаемым, преходящим неудобством («психоз ОИТ»). Валидированные инструменты обнаружения в начале 2000-х годов (в частности, CAM-ICU) и когортные данные, связывающие делирий со смертностью и долгосрочными когнитивными нарушениями, переосмыслили его как серьезную, поддающуюся мониторингу форму острой дисфункции мозга, что стало центральным в рекомендациях SCCM 2013 и 2018 годов.

Debates

Следует ли лечить делирий в ОИТ фармакологически?

Несмотря на широкое использование антипсихотиков, данные исследований не показали, что рутинное фармакологическое лечение сокращает делирий или улучшает исходы, поэтому рекомендации подчеркивают профилактику и устранение модифицируемых причин, а не рутинное медикаментозное лечение.

Key figures

• E. Wesley Ely
• Sharon Inouye
• Pratik Pandharipande
• John Devlin

Seminal works

• ely-2001-camicu
• ely-2004-mortality
• devlin-2018

Frequently asked questions

Почему гипоактивный делирий легко пропустить?

Гипоактивный делирий проявляется как тихое отстранение и снижение реактивности, а не как возбуждение, поэтому без систематического скрининга его часто ошибочно принимают за седацию или усталость.

Как выявляется делирий в ОИТ?

Валидированные прикроватные инструменты, такие как Метод оценки спутанности сознания для ОИТ (CAM-ICU), позволяют проводить структурированный скрининг делирия даже у невербальных пациентов на ИВЛ.