Острая боль при критических состояниях

Острая боль при критических состояниях — это боль, испытываемая тяжелобольными пациентами в реанимации, возникающая вследствие основного заболевания или травмы, хирургического вмешательства и рутинных процедур, и часто осложняющаяся неспособностью пациента сообщить о ней из-за седации, искусственной вентиляции легких или измененного сознания. Управление такой болью зависит от валидированной оценки, особенно с использованием обсервационных инструментов, и от интеграции анальгезии с седацией и лечением делирия.

Definition

Острая боль при критических состояниях — это боль, возникающая у тяжелобольных пациентов, в том числе вследствие заболевания, травмы, хирургического вмешательства и процедур, оценка и лечение которой определяются частой неспособностью пациента сообщить о ней и необходимостью координировать анальгезию с седацией, ажитацией и купированием делирия.

Scope

Тема охватывает источники боли в отделении интенсивной терапии, сложности оценки, когда самоотчет невозможен, роль валидированных поведенческих инструментов и место боли в комплексных рекомендациях по интенсивной терапии. Это справочно-образовательная статья, которая не содержит рекомендаций по дозировке седативных или анальгетических средств или индивидуализированных указаний.

Core questions

• Каковы основные источники боли у тяжелобольных пациентов?
• Как оценивается боль, когда тяжелобольной пациент не может сообщить о ней?
• Как купирование боли вписывается в комплексные подходы к седации, ажитации и делирию в ОИТ?

Key concepts

• Процедурная боль в интенсивной терапии
• Неспособность к самоотчету
• Поведенческая оценка боли (например, CPOT)
• Концепции «анальгезия в первую очередь» и анальгоседация
• Боль в рамках концепции PADIS
• Интеграция боли, ажитации и делирия

Mechanisms

Тяжелобольные пациенты испытывают боль от основного заболевания или травмы, от хирургического вмешательства, а также от обычных процедур и рутинного ухода, на фоне ноцицептивной и воспалительной сигнализации. Поскольку сообщение пациента является центральным для концепции боли (Raja, 2020), но часто недоступно у пациентов в седации или на ИВЛ, оценка основывается на валидированных поведенческих инструментах, таких как Шкала оценки боли в критических состояниях (Critical-Care Pain Observation Tool, Gélinas, 2006). Боль купируется наряду с седацией, ажитацией и делирием и влияет на них, поэтому современные рекомендации рассматривают эти элементы совместно (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Нераспознанная или недостаточно купированная боль часто встречается при критических состояниях и в литературе по интенсивной терапии связывается с дистрессом и более широким синдромом ажитации и делирия, что делает структурированную оценку боли ключевым элементом качества интенсивной терапии. Эта статья обобщает информацию в справочном формате для образования и оценки доказательств и не является основой для принятия индивидуальных решений по седации или анальгезии.

Epidemiology

Боль часто встречается в отделении интенсивной терапии, как в покое, так и особенно во время рутинных процедур, и часто недооценивается у пациентов, которые не могут общаться. Это осознание привело к внедрению валидированной обсервационной оценки и ее включению в рекомендации по интенсивной терапии (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

Клинические рекомендации по профилактике и лечению боли, ажитации/седации, делирия, иммобилизации и нарушений сна у взрослых пациентов в ОИТ (рекомендации PADIS) рассматривают боль как часть интегрированной системы и рекомендуют рутинную оценку с использованием валидированных инструментов, включая поведенческие инструменты для пациентов, неспособных сообщить о боли (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

По мере развития интенсивной терапии росло понимание того, что многие пациенты не могут сообщить о боли и что боль тесно связана с седацией, ажитацией и делирием. Валидированные поведенческие инструменты оценки появились в 2000-х годах (Gélinas, 2006), и последовательные рекомендации по интенсивной терапии перешли от раздельного рассмотрения этих элементов к их решению в рамках единой интегрированной системы, кульминацией чего стали рекомендации PADIS (Devlin, 2018).

Debates

Оценка боли без самоотчета

Самоотчет является эталонным стандартом, но большинство тяжелобольных пациентов в какой-то момент не могут его предоставить, поэтому поведенческие инструменты служат суррогатами; насколько точно такие инструменты отражают боль и как сбалансировать анальгезию с чрезмерной седацией, остаются активными вопросами в интенсивной терапии.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Почему боль трудно оценить у тяжелобольных пациентов?

Многие тяжелобольные пациенты не могут сообщить о боли из-за седации, искусственной вентиляции легких или измененного сознания, поэтому врачи полагаются на валидированные поведенческие инструменты наблюдения, такие как Шкала оценки боли в критических состояниях (Critical-Care Pain Observation Tool).

Почему боль, седация и делирий рассматриваются вместе в ОИТ?

Эти элементы взаимодействуют, и нелеченая боль может усугублять ажитацию и делирий; поэтому рекомендации по интенсивной терапии рассматривают боль в рамках интегрированной системы, а не изолированно.