Нервно-мышечные блокаторы

Нервно-мышечные блокаторы (НМБ) — это препараты, которые прерывают передачу нервных импульсов в нервно-мышечном синапсе, вызывая паралич скелетных мышц. В интенсивной терапии они используются избирательно — например, для облегчения интубации, контроля выраженной рассинхронизации с аппаратом ИВЛ или при раннем тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) — и всегда в сочетании с адекватной седацией и анальгезией, никогда не заменяя их.

Definition

Нервно-мышечные блокаторы — это препараты, которые действуют в нервно-мышечном синапсе, предотвращая сокращение скелетных мышц и вызывая контролируемый паралич; они классифицируются как деполяризующие или недеполяризующие в зависимости от их действия на постсинаптический ацетилхолиновый рецептор.

Scope

Эта тема охватывает фармакологические классы нервно-мышечных блокаторов, их механизм действия в нервно-мышечном синапсе, основные показания для применения в интенсивной терапии и ключевые данные исследований при ОРДС. Также отмечается важнейший принцип безопасности: парализованные пациенты требуют одновременной седации и анальгезии. Это справочный обзор, а не руководство по выбору, дозированию или мониторингу этих средств.

Key concepts

• Нервно-мышечный синапс и ацетилхолиновый рецептор
• Деполяризующие блокаторы (например, сукцинилхолин)
• Недеполяризующие блокаторы (например, рокуроний, цисатракурий)
• Показания: интубация, выраженная диссинхрония, ранний тяжелый ОРДС
• Обязательная одновременная седация и анальгезия
• TOF-мониторинг глубины блокады
• Приобретенная в ОИТ слабость как потенциальный вред

Mechanisms

Нервно-мышечные блокаторы прерывают передачу сигналов в нервно-мышечном синапсе, где ацетилхолин в норме связывается с постсинаптическими рецепторами, вызывая сокращение мышц. Недеполяризующие агенты конкурентно блокируют ацетилхолиновый рецептор, предотвращая деполяризацию; деполяризующие агенты, такие как сукцинилхолин, сначала активируют, а затем десенсибилизируют рецептор, вызывая преходящую фасцикуляцию с последующим параличом. Поскольку эти препараты устраняют движение, но не обладают седативным или анальгетическим эффектом, парализованный пациент, которому недостаточно проведена седация, может находиться в сознании и испытывать боль, не имея возможности подать сигнал об этом — отсюда и обоснование всегда сочетать блокаду с достаточной седацией и анальгезией. Глубина блокады может контролироваться с помощью стимуляции периферических нервов (TOF-мониторинг).

Clinical relevance

НМБ позволяют проводить специфические вмешательства в интенсивной терапии, но сопряжены с определенными рисками (сознание при недостаточной седации и приобретенная в ОИТ слабость), поэтому понимание их механизма и ограниченных показаний к применению важно в интенсивной терапии. Эта статья обобщает данные и принципы безопасности для ознакомления; она не является протоколом для введения паралитиков.

Evidence & guidelines

При раннем тяжелом ОРДС исследование ACURASYS (Papazian et al., 2010) сообщило об улучшении исходов при коротком курсе цисатракурия, но более позднее, крупное исследование ROSE (PETAL Network, 2019), проведенное с компаратором легкой седации, не выявило преимущества в смертности — поэтому текущие рекомендации резервируют непрерывную нервно-мышечную блокаду для отдельных ситуаций. Руководства PADIS 2018 года (Devlin et al.) рассматривают блокаду в рамках подхода, при котором приоритет отдается анальгезии и седации.

History

Препараты, производные кураре, ввели контролируемый паралич в анестезиологию в середине XX века. В интенсивной терапии энтузиазм по поводу рутинного паралича при дыхательной недостаточности был ослаблен опасениями по поводу сознания и приобретенной в ОИТ слабости; затем исследования ACURASYS (2010) и ROSE (2019) определили и сузили основанную на доказательствах роль ранней нервно-мышечной блокады при ОРДС.

Debates

Улучшает ли ранняя нервно-мышечная блокада выживаемость при тяжелом ОРДС?

Исследование ACURASYS предполагало пользу от раннего применения цисатракурия, но более крупное исследование ROSE — с контрольной группой с легкой седацией — не выявило различий в смертности, поэтому ценность рутинной ранней блокады при ОРДС остается спорной и зависит от контекста.

Key figures

• Laurent Papazian
• John Devlin

Seminal works

• papazian-2010
• petal-rose-2019

Frequently asked questions

Почему парализованный пациент также должен быть седирован?

Нервно-мышечные блокаторы останавливают движение, но не вызывают седации или обезболивания, поэтому без адекватной седации и анальгезии парализованный пациент может находиться в сознании и испытывать боль, но не иметь возможности об этом сообщить.

Используются ли нервно-мышечные блокаторы рутинно в ОИТ?

Нет; они зарезервированы для специфических показаний, таких как облегчение интубации, контроль выраженной рассинхронизации с аппаратом ИВЛ или отдельные случаи раннего тяжелого ОРДС, из-за рисков, включая сознание и приобретенную в ОИТ слабость.