Седация, анальгезия и нейромышечная блокада

Седация, анальгезия и нейромышечная блокада — это фармакологические подходы, используемые для контроля боли, тревоги, возбуждения и движений у тяжелобольных пациентов, особенно у тех, кто находится на искусственной вентиляции легких. Современная интенсивная терапия акцентирует внимание на первоочередном купировании боли, использовании минимально эффективной седации и применении нейромышечных блокаторов (которые парализуют скелетные мышцы, не влияя на сознание) только по строгим показаниям.

Definition

Седация, анальгезия и нейромышечная блокада относятся к использованию анальгетических, седативных и паралитических препаратов для облегчения боли, уменьшения возбуждения и контроля движений у тяжелобольных пациентов, титруемых до валидированных целевых показателей оценки, при этом сохраняя — за исключением случаев, когда блокада является преднамеренной — способность оценивать состояние пациента.

Scope

Тема охватывает анальгезию, седацию и нейромышечную блокаду как интегрированный комплекс терапевтических подходов в интенсивной и неотложной помощи: принцип «сначала анальгезия» и легкая седация, шкалы оценки, используемые для их титрования, связь с делирием и ранней мобилизацией, а также особый, высокий риск нейромышечной блокады. Это справочный и образовательный обзор, который не содержит рекомендаций по дозированию, выбору препаратов или лечению.

Core questions

• Чем анальгезия, седация и нейромышечная блокада отличаются по своему воздействию на боль, сознание и движения?
• Почему современные рекомендации по интенсивной терапии отдают предпочтение принципу «сначала анальгезия» и минимально эффективному уровню седации?
• Как оцениваются и титруются эти методы лечения, и почему нейромышечная блокада считается особенно высокорискованной?

Key concepts

• Анальгезия-первая (анальгоседация)
• Легкая против глубокой седации
• Валидированные шкалы оценки седации и боли
• Делирий и концепция PAD/PADIS
• Ежедневное прерывание седации и спонтанное пробуждение
• Нейромышечные блокаторы и мониторинг «поезда из четырех»
• Сохраненное сознание во время паралича

Mechanisms

Анальгетики облегчают боль; седативные средства уменьшают тревогу и возбуждение, а при более глубоких уровнях — сознание; нейромышечные блокаторы действуют на нервно-мышечном соединении, парализуя скелетные мышцы без какого-либо влияния на сознание или боль, поэтому их применение должно сопровождаться анальгезией и седацией. Рекомендации предписывают оценивать боль и седацию с помощью валидированных шкал и титровать до целевого уровня, отдавая предпочтение более легкой седации и таким стратегиям, как ежедневные пробуждения, поскольку глубокая седация связана с более длительной вентиляцией и увеличением частоты делирия. Программы ранней мобилизации, применяемые на фоне более легкой седации, как показали рандомизированные исследования, улучшают функциональные исходы.

Clinical relevance

Эти методы лечения являются центральными в повседневной работе медсестер интенсивной терапии: боль и седация многократно оцениваются и документируются, глубина седации связана с продолжительностью вентиляции и делирием, а нейромышечная блокада требует особой бдительности, поскольку парализованный пациент не может сигнализировать о боли или сознании и полностью зависит от адекватной анальгезии и седации. Данная статья описывает, как организуется и контролируется терапия, и не является источником рекомендаций по дозированию или индивидуализированному лечению.

Evidence & guidelines

Тема основана на рекомендациях Общества медицины критических состояний по боли, возбуждению и делирию (Barr et al., 2013) и их последующих рекомендациях, охватывающих боль, возбуждение/седацию, делирий, иммобилизацию и сон (Devlin et al., 2018), а также на рандомизированных данных по ранней мобилизации при более легкой седации. Это справочные источники, описывающие общую организацию помощи, а не директивы для отдельного пациента.

History

Ранняя интенсивная терапия часто использовала глубокую, непрерывную седацию. Накопление доказательств того, что более легкая седация, ежедневные прерывания и ранняя мобилизация сокращают продолжительность вентиляции и уменьшают делирий, сместило практику в сторону модели «сначала анальгезия», оценки и титрования. Эта эволюция отражена в переходе от рекомендаций по боли-возбуждению-делирию 2013 года к более широким рекомендациям PADIS 2018 года.

Debates

Насколько легкой должна быть рутинная седация в ОИТ?

Рекомендации отдают предпочтение минимально эффективной седации и структурированному пробуждению, связывая более глубокую седацию с более длительной вентиляцией и увеличением частоты делирия, но оптимальная глубина для конкретного пациента и лучший препарат для ее достижения остаются вопросами клинического суждения.

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

В чем разница между седацией и нейромышечной блокадой?

Седация уменьшает тревогу, возбуждение и, на более глубоких уровнях, сознание. Нейромышечная блокада парализует скелетные мышцы, но совершенно не влияет на сознание или боль. По этой причине пациент, получающий паралитическое средство, также должен получать адекватную анальгезию и седацию, поскольку он не может двигаться или сигнализировать о дистрессе.

Почему текущие рекомендации рекомендуют более легкую седацию?

Более легкая, тщательно титрованная седация ассоциируется с более коротким временем на аппарате ИВЛ и меньшим количеством делирия по сравнению с рутинной глубокой седацией. Поэтому рекомендации подчеркивают первоочередное купирование боли и использование минимально эффективного уровня седации, оцениваемого с помощью валидированных шкал.