Седативные препараты в интенсивной терапии

Седативные препараты — это лекарственные средства, используемые в отделениях интенсивной терапии для уменьшения возбуждения, облегчения дистресса и обеспечения переносимости жизнеобеспечивающих методов лечения, таких как искусственная вентиляция легких. Основными классами, применяемыми в интенсивной терапии, являются пропофол, бензодиазепины (например, мидазолам) и агонист альфа-2-адренорецепторов дексмедетомидин, каждый из которых обладает отчетливым фармакологическим профилем и связан с развитием делирия и восстановлением.

Definition

Седативные (снотворно-седативные) средства — это депрессанты центральной нервной системы, вводимые в ОРИТ для достижения спокойствия, уменьшения возбуждения и облегчения переносимости интенсивных терапевтических вмешательств, титруемые до целевого уровня седации.

Scope

Данная тема охватывает основные классы седативных препаратов, используемых в интенсивной терапии у взрослых, концепцию легкой и глубокой седации, а также сравнительные данные, которые привели к отказу от непрерывных инфузий бензодиазепинов. Это справочный обзор препаратов и исследований, обосновывающих их применение, а не руководство по выбору или дозированию седативных средств для конкретного пациента.

Key concepts

• Пропофол
• Бензодиазепины (например, мидазолам, лоразепам)
• Дексмедетомидин (агонист альфа-2-адренорецепторов)
• Легкая и глубокая седация
• Седация, ориентированная на валидированную шкалу
• Воздействие бензодиазепинов и риск делирия
• Накопление препарата и контекстно-зависимое прекращение действия

Mechanisms

Большинство седативных препаратов, используемых в ОРИТ, действуют на центральную нервную систему, подавляя возбуждение. Пропофол и бензодиазепины усиливают ингибирующее сигнализирование ГАМК-А рецепторов, вызывая дозозависимую седацию и гипноз; бензодиазепины дополнительно обладают амнестическим и противосудорожным действием, но имеют тенденцию к накоплению и ассоциируются с большим риском делирия. Дексмедетомидин действует на центральные альфа-2-адренергические рецепторы, вызывая более пробуждаемую, «кооперативную» седацию с меньшим угнетением дыхания, что является одной из причин, по которой рекомендации во многих случаях отдают предпочтение небензодиазепиновым препаратам. Клиническое поведение каждого препарата зависит от его распределения, метаболизма и контекстно-зависимого прекращения действия, которые определяют, как быстро проходит седация после прекращения инфузии.

Clinical relevance

Выбор и глубина седации влияют на продолжительность вентиляции, делирий и восстановление, поэтому сравнительные свойства этих препаратов являются центральным знанием в интенсивной терапии. Рекомендации PADIS обобщают сравнительные данные и, как правило, отдают предпочтение легкой седации с использованием небензодиазепиновых препаратов; данная статья представляет эту доказательную базу для ознакомления и не является предписанием для какого-либо отдельного пациента.

Epidemiology

Седативные препараты вводятся большинству пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Исследования, включая SEDCOM (Riker et al., 2009) и SPICE III (Shehabi et al., 2019), сравнивали седацию на основе дексмедетомидина с седацией на основе бензодиазепинов или стандартной терапией, а исследования минимальной седации (Strøm et al., 2010) способствовали широкой тенденции к более легкой седации.

Evidence & guidelines

Рекомендации PADIS 2018 года (Devlin et al.) предлагают, по возможности, легкую седацию вместо глубокой и небензодиазепиновые седативные средства (пропофол или дексмедетомидин) вместо бензодиазепинов для многих взрослых пациентов на ИВЛ, ссылаясь на снижение частоты делирия и сокращение продолжительности вентиляции. SEDCOM и SPICE III уточнили понимание роли дексмедетомидина, а исследование без седации Strøm et al. продемонстрировало осуществимость стратегий минимальной седации.

History

Непрерывная глубокая седация, часто с использованием бензодиазепинов, была обычной практикой до 2000-х годов. Накопление доказательств того, что седация на основе бензодиазепинов и глубокая седация продлевают вентиляцию и увеличивают делирий, привело к последовательным пересмотрам рекомендаций в сторону легкой седации на основе пропофола и дексмедетомидина, этот сдвиг был закреплен в рекомендациях SCCM 2013 и 2018 годов.

Debates

Улучшает ли дексмедетомидин ориентированные на пациента исходы по сравнению с другими седативными средствами?

Ранние исследования предполагали меньшую частоту делирия и более короткую вентиляцию при использовании дексмедетомидина, но более поздние крупные исследования, такие как SPICE III, не выявили общего снижения смертности и показали некоторые нежелательные эффекты, что делает его роль нюансированной и зависящей от популяции.

Key figures

• John Devlin
• Yahya Shehabi
• Richard Riker
• Thomas Strøm

Seminal works

• devlin-2018
• riker-2009
• shehabi-2019

Frequently asked questions

Почему бензодиазепины сейчас реже используются для рутинной седации в ОРИТ?

Седация на основе бензодиазепинов ассоциируется с большим риском делирия и более длительной механической вентиляцией, чем пропофол или дексмедетомидин, поэтому рекомендации, как правило, отдают предпочтение небензодиазепиновым препаратам для многих взрослых пациентов на ИВЛ.

Чем дексмедетомидин отличается от пропофола и бензодиазепинов?

Он действует на альфа-2-адренергические рецепторы, а не на ГАМК, вызывая более легкую, более пробуждаемую седацию с минимальным угнетением дыхания, хотя крупные исследования показали, что его преимущества в исходах зависят от популяции.