Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular

Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular são as abordagens farmacológicas utilizadas para controlar a dor, ansiedade, agitação e movimento em pacientes criticamente enfermos, particularmente aqueles que recebem ventilação mecânica. A terapia intensiva contemporânea enfatiza o tratamento da dor em primeiro lugar, utilizando a sedação mais leve e eficaz, e reservando os agentes bloqueadores neuromusculares — que paralisam o músculo esquelético sem afetar a consciência — para indicações específicas.

Definition

Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular refere-se ao uso de medicamentos analgésicos, sedativos e paralíticos para aliviar a dor, reduzir a agitação e controlar o movimento em pacientes criticamente enfermos, titulados para alvos de avaliação validados, preservando — exceto onde o bloqueio é intencional — a capacidade de avaliar o paciente.

Scope

O tópico abrange analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular como um conjunto integrado de terapias em cuidados intensivos e de emergência: o princípio da analgesia-primeiro e sedação leve, as escalas de avaliação utilizadas para titulá-los, a relação com o delirium e a mobilidade precoce, e a natureza distinta e de alto risco do bloqueio neuromuscular. É uma visão geral de referência e educacional e não fornece recomendações de dosagem, seleção de agentes ou tratamento.

Core questions

• Como a analgesia, a sedação e o bloqueio neuromuscular diferem no que fazem à dor, consciência e movimento?
• Por que as diretrizes atuais de terapia intensiva favorecem a analgesia-primeiro e o nível mais leve e eficaz de sedação?
• Como essas terapias são avaliadas e tituladas, e por que o bloqueio neuromuscular é tratado como de risco especialmente alto?

Key concepts

• Analgesia-primeiro (analgosedação)
• Sedação leve versus profunda
• Escalas validadas de avaliação de sedação e dor
• Delirium e a estrutura PAD/PADIS
• Interrupção diária da sedação e despertar espontâneo
• Agentes bloqueadores neuromusculares e monitoramento de trem-de-quatro
• Consciência preservada durante a paralisia

Mechanisms

Os analgésicos aliviam a dor; os sedativos reduzem a ansiedade e a agitação e, em níveis mais profundos, a consciência; os agentes bloqueadores neuromusculares atuam na junção neuromuscular para paralisar o músculo esquelético sem qualquer efeito na consciência ou na dor, razão pela qual a analgesia e a sedação devem acompanhá-los. As diretrizes recomendam avaliar a dor e a sedação com escalas validadas e titular para um alvo, favorecendo a sedação mais leve e estratégias como testes de despertar espontâneo, porque a sedação profunda está associada a maior tempo de ventilação e mais delirium. Programas de mobilidade precoce, aplicados em conjunto com sedação mais leve, demonstraram em estudos randomizados melhorar os resultados funcionais.

Clinical relevance

Essas terapias são centrais para o trabalho diário da enfermagem em terapia intensiva: a dor e a sedação são repetidamente avaliadas e documentadas, a profundidade da sedação está ligada à duração da ventilação e ao delirium, e o bloqueio neuromuscular exige vigilância especial porque um paciente paralisado não pode sinalizar dor ou consciência e depende inteiramente de analgesia e sedação adequadas. Esta entrada descreve como a terapia é organizada e monitorada e não é uma fonte de dosagem ou conselhos de tratamento individualizado.

Evidence & guidelines

O tópico está ancorado nas diretrizes da Society of Critical Care Medicine sobre dor, agitação e delirium (Barr et al., 2013) e suas sucessoras que abrangem dor, agitação/sedação, delirium, imobilidade e sono (Devlin et al., 2018), juntamente com evidências randomizadas sobre mobilidade precoce durante sedação mais leve. Estas são fontes de referência que descrevem como o cuidado é geralmente organizado, em vez de diretrizes para um paciente individual.

History

A terapia intensiva inicial frequentemente utilizava sedação profunda e contínua. Evidências acumuladas de que a sedação mais leve, a interrupção diária e a mobilidade precoce encurtam a ventilação e reduzem o delirium mudaram a prática para um modelo de analgesia-primeiro, avaliar e titular. Essa evolução é capturada na transição das diretrizes de dor-agitação-delirium de 2013 para as diretrizes PADIS mais amplas de 2018.

Debates

Quão leve deve ser a sedação rotineira na UTI?

As diretrizes favorecem a sedação mais leve e eficaz e o despertar estruturado, ligando a sedação mais profunda a maior tempo de ventilação e mais delirium, mas a profundidade ideal para um determinado paciente e o melhor agente para alcançá-la permanecem questões de julgamento clínico.

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

Qual a diferença entre sedação e bloqueio neuromuscular?

A sedação reduz a ansiedade, a agitação e, em níveis mais profundos, a consciência. O bloqueio neuromuscular paralisa o músculo esquelético, mas não afeta a consciência ou a dor de forma alguma. Por essa razão, um paciente que recebe um paralítico também deve receber analgesia e sedação adequadas, pois não pode se mover ou sinalizar angústia.

Por que as diretrizes atuais recomendam sedação mais leve?

A sedação mais leve e cuidadosamente titulada tem sido associada a menor tempo de ventilação e menos delirium em comparação com a sedação profunda rotineira. As diretrizes, portanto, enfatizam o tratamento da dor em primeiro lugar e o uso do nível mais baixo e eficaz de sedação, avaliado com escalas validadas.