Agentes Vasoativos e Inotrópicos

Agentes vasoativos e inotrópicos são fármacos utilizados para apoiar a circulação em choque e outros estados de instabilidade cardiovascular. Vasopressores elevam a pressão arterial principalmente pela constrição dos vasos sanguíneos, enquanto inotrópicos aumentam a força de contração do coração; muitos agentes atuam através de receptores adrenérgicos (simpaticomiméticos), e a maioria é administrada por infusão intravenosa contínua e titulada para um alvo hemodinâmico.

Definition

Agentes vasoativos e inotrópicos são fármacos que modificam o tônus vascular ou a contratilidade miocárdica para apoiar a pressão arterial e a perfusão tecidual em choque e insuficiência cardiovascular aguda, tipicamente administrados como infusões intravenosas contínuas tituladas.

Scope

O tópico abrange as principais classes de fármacos de suporte circulatório encontrados em cuidados críticos e de emergência, os mecanismos receptores pelos quais atuam, os alvos hemodinâmicos para os quais são titulados e as considerações de monitorização e segurança de infusões contínuas de alto risco. É uma visão geral de referência e educacional e não fornece recomendações de dosagem, seleção de medicamentos ou tratamento para pacientes individuais.

Core questions

• Como os vasopressores e inotrópicos diferem em seu efeito no tônus vascular versus na contratilidade cardíaca?
• Através de quais receptores os agentes simpaticomiméticos comuns atuam e como isso molda seu efeito hemodinâmico?
• Para quais alvos fisiológicos essas infusões são tituladas e que monitorização e acesso elas exigem?

Key concepts

• Vasopressor versus inotrópico
• Atividade do receptor adrenérgico (alfa e beta)
• Pressão arterial média como alvo de titulação
• Infusão contínua e titulação
• Acesso venoso central e risco de extravasamento
• Vasopressores não catecolaminérgicos (por exemplo, vasopressina)
• Estados de choque e suporte circulatório

Mechanisms

Muitos fármacos vasoativos são simpaticomiméticos que atuam em receptores adrenérgicos: a estimulação alfa-1 constringe os vasos e eleva a resistência vascular sistêmica, enquanto a estimulação beta-1 aumenta a frequência cardíaca e a contratilidade. A norepinefrina combina um forte efeito alfa com alguma atividade beta e é amplamente utilizada como vasopressor de primeira linha; a dopamina atua em receptores dopaminérgicos e adrenérgicos de uma maneira que varia com a taxa de infusão; e inotrópicos como a dobutamina atuam principalmente em receptores beta-1 para aumentar a contratilidade. A vasopressina atua através de uma via vasoconstritora não adrenérgica separada. Como o efeito depende da administração contínua, esses fármacos são infundidos e titulados para um alvo hemodinâmico, como a pressão arterial média, uma abordagem refletida em comparações randomizadas de agentes e de alvos de pressão.

Clinical relevance

Agentes vasoativos e inotrópicos estão entre as infusões mais críticas em termos de segurança em cuidados intensivos e de emergência: pequenas alterações na taxa produzem efeitos hemodinâmicos rápidos, e a extravasamento de vasoconstritores potentes pode lesionar tecidos, por isso geralmente exigem monitorização rigorosa e acesso vascular seguro. A compreensão de suas classes e alvos informa como os enfermeiros observam a hemodinâmica, interpretam tendências e reconhecem problemas. Esta entrada descreve como a terapia é organizada e monitorizada e não é uma fonte de dosagem ou aconselhamento de tratamento individualizado.

Evidence & guidelines

Ensaios randomizados compararam agentes individuais e alvos de pressão — dopamina versus norepinefrina em choque, vasopressina versus norepinefrina em choque séptico e alvos de pressão arterial média mais altos versus mais baixos — e seus achados são sintetizados nas diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign), que muitas unidades utilizam como referência para suporte hemodinâmico. Essas fontes descrevem como o cuidado é geralmente organizado, em vez de direcionar o tratamento de um paciente individual.

History

Vasopressores e inotrópicos adrenérgicos entraram nos cuidados intensivos à medida que a farmacologia do sistema nervoso autônomo foi mapeada em subtipos de receptores e à medida que a tecnologia de infusão tornou possível a titulação precisa. Ensaios randomizados posteriores refinaram quais agentes e alvos de pressão são preferidos no choque, e documentos sucessivos da Campanha Sobrevivendo à Sepse consolidaram essas comparações em orientações de referência amplamente citadas.

Debates

Qual vasopressor deve ser de primeira linha no choque séptico?

A comparação randomizada de dopamina e norepinefrina e de vasopressina e norepinefrina informou uma preferência geral pela norepinefrina como agente inicial, com outros vasopressores usados como adjuvantes, embora o papel comparativo de cada agente permaneça uma questão ativa.

Qual alvo de pressão arterial os vasopressores devem visar?

Um ensaio comparando alvos de pressão arterial média mais altos e mais baixos no choque séptico não encontrou diferença geral na mortalidade, deixando o alvo ótimo uma questão de julgamento que pode depender de fatores do paciente.

Seminal works

• debacker-2010
• russell-2008
• asfar-2014

Frequently asked questions

Qual a diferença entre um vasopressor e um inotrópico?

Um vasopressor eleva principalmente a pressão arterial pela constrição dos vasos sanguíneos, aumentando a resistência vascular. Um inotrópico aumenta principalmente a força de contração do coração. Alguns fármacos têm ambos os efeitos, e os dois tipos de agentes são por vezes usados em conjunto, dependendo da causa da insuficiência circulatória.

Por que os fármacos vasoativos são geralmente administrados por infusão contínua?

Esses agentes agem rapidamente e têm um efeito de curta duração, então administrá-los como uma infusão constante e ajustável permite que a dose seja titulada para um alvo hemodinâmico medido. Essa precisão é também a razão pela qual são tratados como medicamentos de alto risco que exigem monitorização rigorosa.