Agentes Bloqueadores Neuromusculares

Os agentes bloqueadores neuromusculares (ABNMs) são fármacos que interrompem a transmissão na junção neuromuscular para produzir paralisia da musculatura esquelética. Em cuidados intensivos, são usados seletivamente — por exemplo, para facilitar a intubação, para controlar a dessincronia ventilatória grave ou na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave precoce — e sempre em conjunto, nunca como substitutos, de sedação e analgesia adequadas.

Definition

Agentes bloqueadores neuromusculares são fármacos que atuam na junção neuromuscular para prevenir a contração do músculo esquelético, produzindo paralisia controlada; são classificados como despolarizantes ou não despolarizantes de acordo com sua ação no recetor pós-sináptico de acetilcolina.

Scope

Este tópico aborda as classes farmacológicas dos bloqueadores neuromusculares, seu mecanismo na junção neuromuscular, as principais indicações em cuidados intensivos e as evidências de ensaios clínicos chave na SDRA. Também destaca o princípio de segurança essencial de que pacientes paralisados requerem sedação e analgesia concomitantes. É uma visão geral de referência, não um guia para selecionar, dosar ou monitorizar esses agentes.

Key concepts

• Junção neuromuscular e recetor de acetilcolina
• Bloqueadores despolarizantes (ex: succinilcolina)
• Bloqueadores não despolarizantes (ex: rocurónio, cisatracúrio)
• Indicações: intubação, dessincronia grave, SDRA grave precoce
• Sedação e analgesia concomitantes obrigatórias
• Monitorização da profundidade do bloqueio por trem-de-quatro
• Fraqueza adquirida na UTI como um dano potencial

Mechanisms

Os bloqueadores neuromusculares interrompem a sinalização na junção neuromuscular, onde a acetilcolina normalmente se liga aos recetores pós-sinápticos para desencadear a contração muscular. Os agentes não despolarizantes bloqueiam competitivamente o recetor de acetilcolina, impedindo a despolarização; os agentes despolarizantes, como a succinilcolina, primeiro ativam e depois dessensibilizam o recetor, causando fasciculação transitória seguida de paralisia. Como esses fármacos abolem o movimento, mas não têm efeito sedativo ou analgésico, um paciente paralisado inadequadamente sedado pode estar acordado e com dor sem conseguir sinalizá-lo — a razão para sempre associar o bloqueio a sedação e analgesia suficientes. A profundidade do bloqueio pode ser monitorizada com estimulação nervosa periférica (trem-de-quatro).

Clinical relevance

Os ABNMs permitem intervenções específicas em cuidados intensivos, mas acarretam riscos distintos (consciência se sub-sedado e fraqueza adquirida na UTI), portanto, compreender seu mecanismo e as indicações delimitadas para seu uso é importante em cuidados intensivos. Esta entrada resume as evidências e os princípios de segurança para orientação; não é um protocolo para administrar paralisantes.

Evidence & guidelines

Na SDRA grave precoce, o ensaio ACURASYS (Papazian et al., 2010) relatou melhores resultados com um curso curto de cisatracúrio, mas o ensaio ROSE (PETAL Network, 2019), posterior e maior, conduzido com um comparador de sedação mais leve, não encontrou benefício na mortalidade — portanto, as diretrizes atuais reservam o bloqueio neuromuscular contínuo para situações selecionadas. As diretrizes PADIS de 2018 (Devlin et al.) enquadram o bloqueio dentro de uma abordagem que prioriza a analgesia e a sedação.

History

Agentes derivados do curare introduziram a paralisia controlada na anestesia em meados do século XX. Em cuidados intensivos, o entusiasmo pela paralisia rotineira na insuficiência respiratória foi atenuado por preocupações com a consciência e a fraqueza adquirida na UTI; os ensaios ACURASYS (2010) e ROSE (2019) então definiram e restringiram o papel baseado em evidências do bloqueio neuromuscular precoce na SDRA.

Debates

O bloqueio neuromuscular precoce melhora a sobrevida na SDRA grave?

O ACURASYS sugeriu um benefício do cisatracúrio precoce, mas o ensaio ROSE, maior e com um braço de controlo de sedação leve, não encontrou diferença na mortalidade, portanto, o valor do bloqueio precoce rotineiro na SDRA permanece contestado e dependente do contexto.

Key figures

• Laurent Papazian
• John Devlin

Seminal works

• papazian-2010
• petal-rose-2019

Frequently asked questions

Por que um paciente paralisado também deve ser sedado?

Os bloqueadores neuromusculares interrompem o movimento, mas não produzem sedação ou alívio da dor, portanto, sem sedação e analgesia adequadas, um paciente paralisado poderia estar acordado e com dor, mas incapaz de se comunicar.

Os bloqueadores neuromusculares são usados rotineiramente na UTI?

Não; são reservados para indicações específicas, como facilitar a intubação, controlar a dessincronia ventilatória grave ou casos selecionados de SDRA grave precoce, devido a riscos que incluem a consciência e a fraqueza adquirida na UTI.