Agentes Sedativos em Cuidados Críticos

Agentes sedativos são fármacos utilizados na unidade de terapia intensiva para reduzir a agitação, aliviar o sofrimento e permitir a tolerância a terapias de suporte à vida, como a ventilação mecânica. As principais classes utilizadas em cuidados críticos são o propofol, os benzodiazepínicos (como o midazolam) e o agonista alfa-2 dexmedetomidina, cada um com perfis farmacológicos distintos e associações com delírio e recuperação.

Definition

Agentes sedativos (hipnótico-sedativos) são depressores do sistema nervoso central administrados na UTI para produzir calma, reduzir a agitação e facilitar a tolerância a intervenções de terapia intensiva, titulados para um nível de sedação alvo.

Scope

Este tópico aborda as principais classes de fármacos sedativos utilizados em cuidados críticos em adultos, o conceito de sedação leve versus profunda, e as evidências comparativas que direcionaram a prática para longe das infusões contínuas de benzodiazepínicos. É uma visão geral de referência dos agentes e dos ensaios que informam seu uso, não um guia para selecionar ou dosar sedativos para um paciente.

Key concepts

• Propofol
• Benzodiazepínicos (ex: midazolam, lorazepam)
• Dexmedetomidina (agonista alfa-2 adrenérgico)
• Sedação leve versus profunda
• Sedação direcionada a uma escala validada
• Exposição a benzodiazepínicos e risco de delírio
• Acúmulo de fármacos e "context-sensitive offset" (duração do efeito sensível ao contexto)

Mechanisms

A maioria dos sedativos de UTI atua no sistema nervoso central para deprimir o estado de alerta. O propofol e os benzodiazepínicos potencializam a sinalização inibitória do receptor GABA-A, produzindo sedação e hipnose dose-dependentes; os benzodiazepínicos adicionalmente possuem efeitos amnésticos e anticonvulsivantes, mas tendem a se acumular e estão associados a mais delírio. A dexmedetomidina atua nos receptores alfa-2 adrenérgicos centrais para produzir uma sedação mais despertável e 'cooperativa' com menor depressão respiratória, o que é uma das razões pelas quais as diretrizes favorecem agentes não benzodiazepínicos em muitos contextos. O comportamento clínico de cada agente depende de sua distribuição, metabolismo e "context-sensitive offset" (duração do efeito sensível ao contexto), que determinam a rapidez com que a sedação cessa após a interrupção da infusão.

Clinical relevance

A escolha e a profundidade da sedação influenciam a duração da ventilação, o delírio e a recuperação, portanto, as propriedades comparativas desses agentes são um conhecimento central em cuidados críticos. As diretrizes PADIS resumem as evidências comparativas e geralmente favorecem a sedação leve com agentes não benzodiazepínicos; esta entrada apresenta essa base de evidências para orientação e não é uma prescrição para qualquer paciente individual.

Epidemiology

Sedativos são administrados à maioria dos pacientes ventilados mecanicamente. Ensaios incluindo SEDCOM (Riker et al., 2009) e SPICE III (Shehabi et al., 2019) compararam a sedação baseada em dexmedetomidina com a sedação baseada em benzodiazepínicos ou cuidados habituais, e estudos de sedação mínima (Strøm et al., 2010) informaram a ampla tendência em direção à sedação mais leve.

Evidence & guidelines

As diretrizes PADIS de 2018 (Devlin et al.) sugerem, quando viável, sedação leve em vez de profunda e sedativos não benzodiazepínicos (propofol ou dexmedetomidina) em vez de benzodiazepínicos para muitos adultos ventilados, citando redução do delírio e menor tempo de ventilação. SEDCOM e SPICE III refinaram a compreensão do papel da dexmedetomidina, e o ensaio de não sedação de Strøm et al. demonstrou a viabilidade de estratégias de sedação mínima.

History

A sedação profunda contínua, frequentemente com benzodiazepínicos, era uma prática comum até os anos 2000. A acumulação de evidências de que a sedação profunda e baseada em benzodiazepínicos prolongava a ventilação e aumentava o delírio impulsionou revisões sucessivas das diretrizes em direção à sedação leve baseada em propofol e dexmedetomidina, uma mudança consolidada nas diretrizes da SCCM de 2013 e 2018.

Debates

A dexmedetomidina melhora os resultados centrados no paciente em comparação com outros sedativos?

Ensaios iniciais sugeriram menos delírio e menor tempo de ventilação com dexmedetomidina, mas ensaios maiores posteriores, como o SPICE III, não encontraram benefício geral na mortalidade e alguns danos, deixando seu papel matizado e dependente da população.

Key figures

• John Devlin
• Yahya Shehabi
• Richard Riker
• Thomas Strøm

Seminal works

• devlin-2018
• riker-2009
• shehabi-2019

Frequently asked questions

Por que os benzodiazepínicos são menos usados para sedação de rotina na UTI atualmente?

A sedação baseada em benzodiazepínicos está associada a mais delírio e maior tempo de ventilação mecânica do que o propofol ou a dexmedetomidina, portanto, as diretrizes geralmente favorecem agentes não benzodiazepínicos para muitos adultos ventilados.

O que torna a dexmedetomidina diferente do propofol e dos benzodiazepínicos?

Ela atua nos receptores alfa-2 adrenérgicos em vez de GABA, produzindo uma sedação mais leve e mais despertável com pouca depressão respiratória, embora grandes ensaios tenham mostrado que seus benefícios nos resultados são dependentes da população.