Protocolo de Transfusão Maciça

Um protocolo de transfusão maciça (PTM) é um processo institucional predefinido para a entrega rápida de grandes volumes de produtos sanguíneos numa proporção fixa e equilibrada a pacientes com hemorragia com risco de vida. É um componente central da ressuscitação de controlo de danos, concebido para substituir não só os glóbulos vermelhos, mas também o plasma e as plaquetas, de modo a restaurar a capacidade de coagulação juntamente com a capacidade de transporte de oxigénio.

Definition

Um protocolo de transfusão maciça é um processo padronizado e rapidamente ativado para fornecer concentrado de glóbulos vermelhos, plasma e plaquetas numa proporção equilibrada (comumente aproximando-se de 1:1:1) a pacientes com hemorragia maciça ou com risco de vida, com o objetivo de prevenir e corrigir a coagulopatia induzida por trauma.

Scope

Esta entrada abrange a justificação para as proporções equilibradas de produtos sanguíneos, o conceito de um protocolo ativado que agiliza a entrega e a evidência que liga a estratégia de transfusão ao resultado. Trata o PTM como um tópico metodológico e de sistemas e os ensaios de suporte como evidência de referência, não como instruções de dosagem ou tratamento.

Core questions

• Por que o plasma e as plaquetas são transfundidos juntamente com os glóbulos vermelhos na hemorragia maciça?
• O que a evidência diz sobre proporções equilibradas (1:1:1) versus proporções mais ponderadas em glóbulos vermelhos?
• Qual é o propósito de predefinir e ativar um protocolo em vez de improvisar?
• Como a terapia antifibrinolítica se relaciona com a transfusão maciça?

Key concepts

• Ressuscitação de controlo de danos
• Proporção equilibrada de produtos sanguíneos (1:1:1)
• Coagulopatia induzida por trauma
• Ativação do protocolo
• Ressuscitação hemostática
• Terapia antifibrinolítica (ácido tranexâmico)

Mechanisms

A hemorragia grave esgota os glóbulos vermelhos, os fatores de coagulação e as plaquetas simultaneamente, e a ressuscitação apenas com glóbulos vermelhos ou cristaloides pode diluir a capacidade de coagulação restante e piorar a coagulopatia. Um protocolo de transfusão maciça aborda isso fornecendo plasma e plaquetas juntamente com glóbulos vermelhos numa proporção equilibrada, restaurando a função hemostática à medida que o volume é reposto. Dados observacionais de vítimas de combate sugeriram pela primeira vez que proporções mais elevadas de plasma para glóbulos vermelhos estavam associadas a menor mortalidade (Borgman, 2007), e o ensaio randomizado PROPPR comparou uma proporção de 1:1:1 com uma de 1:1:2 (Holcomb, 2015). O ácido tranexâmico, um antifibrinolítico, reduz a morte relacionada com hemorragia quando administrado precocemente (Shakur, 2010), e as diretrizes europeias de trauma integram esses elementos na gestão da hemorragia (Rossaint, 2023).

Clinical relevance

A compreensão dos protocolos de transfusão maciça ajuda a interpretar como os sistemas são organizados para gerir hemorragias catastróficas e os ensaios que informam a estratégia de transfusão. Esta entrada é uma descrição de referência e educacional do conceito e da sua evidência; não é um protocolo e não fornece orientação de dosagem ou tratamento individualizado.

Epidemiology

A hemorragia maciça que requer transfusão de grande volume é um evento relativamente incomum, mas com alta mortalidade em traumas graves, e também é encontrada em hemorragias obstétricas, cirúrgicas e gastrointestinais. Como a coagulopatia induzida por trauma está presente numa fração substancial de pacientes gravemente feridos à chegada, a transfusão equilibrada e a antifibrinólise precoce são enfatizadas nas diretrizes contemporâneas (Rossaint, 2023).

History

A prática de transfusão civil historicamente favoreceu os glóbulos vermelhos com correção posterior e reativa da coagulopatia. A experiência militar nos anos 2000, particularmente dados observacionais de hospitais de apoio ao combate (Borgman, 2007), mudou o pensamento para a entrega precoce e equilibrada de plasma, plaquetas e glóbulos vermelhos como parte da ressuscitação de controlo de danos. O ensaio randomizado PROPPR (Holcomb, 2015) e o ensaio antifibrinolítico CRASH-2 (Shakur, 2010) forneceram então evidências de nível superior, e as sucessivas diretrizes europeias de trauma consolidaram-nas em recomendações estruturadas de gestão da hemorragia.

Debates

Qual é a proporção ideal de produtos sanguíneos?

Dados observacionais favoreceram proporções mais elevadas de plasma para glóbulos vermelhos, mas o ensaio randomizado PROPPR não encontrou diferença significativa nos seus desfechos primários de mortalidade entre 1:1:1 e 1:1:2, deixando a proporção ótima precisa e a sua medição como um tema contínuo de discussão.

Seminal works

• borgman-2007
• holcomb-2015-proppr
• shakur-2010-crash2

Frequently asked questions

Por que um protocolo de transfusão maciça administra plasma e plaquetas, e não apenas glóbulos vermelhos?

A hemorragia grave esgota os fatores de coagulação e as plaquetas, bem como os glóbulos vermelhos, e a reposição apenas de glóbulos vermelhos pode piorar a coagulopatia; a entrega equilibrada visa restaurar a capacidade de coagulação juntamente com a capacidade de transporte de oxigénio.

O ensaio PROPPR provou que 1:1:1 é melhor que 1:1:2?

O PROPPR não mostrou uma diferença significativa nos seus desfechos primários de mortalidade em 24 horas e 30 dias entre as duas proporções, embora alguns desfechos secundários tenham favorecido 1:1:1; ele informou, mas não resolveu o debate sobre a proporção.