Coagulopatia e Estratégias Transfusionais

Lesões graves podem comprometer a capacidade de coagulação do sangue no momento em que a coagulação é mais necessária. A coagulopatia induzida por trauma é um distúrbio da hemostasia presente precocemente em muitos pacientes gravemente feridos, e tanto prediz a morte quanto molda a forma como são ressuscitados. Este tópico aborda por que a coagulopatia se desenvolve após o trauma e como as estratégias transfusionais evoluíram para tratar o sangramento como um problema de coagulação, e não meramente um problema de volume.

Definition

A coagulopatia induzida por trauma é um comprometimento da formação e estabilidade do coágulo que surge precocemente após uma lesão grave; as estratégias transfusionais para ela — ressuscitação hemostática ou de controle de danos — visam restaurar a coagulação administrando componentes sanguíneos em proporções equilibradas, enquanto limitam o cristalóide.

Scope

A entrada abrange o reconhecimento da coagulopatia induzida por trauma, os princípios da ressuscitação de controle de danos e hemostática, as proporções equilibradas de componentes sanguíneos e o papel da terapia antifibrinolítica. Trata-os como um relato de referência de como a prática transfusional em hemorragias maiores se desenvolveu, e não como ordens de transfusão para um paciente individual.

Core questions

• Por que a coagulopatia se desenvolve precocemente em pacientes gravemente feridos?
• Como a transfusão em proporção equilibrada difere da ressuscitação mais antiga orientada por volume?
• Qual é o papel da terapia antifibrinolítica na hemorragia traumática?
• Como a correção da coagulopatia se encaixa na ressuscitação de controle de danos?

Key concepts

• Coagulopatia induzida por trauma
• Ressuscitação hemostática
• Ressuscitação de controle de danos
• Proporções equilibradas de componentes sanguíneos
• Protocolo de transfusão maciça
• Hiperfibrinólise
• Terapia antifibrinolítica
• Tríade letal (coagulopatia, acidose, hipotermia)

Mechanisms

A coagulopatia induzida por trauma é impulsionada por lesão tecidual e hipoperfusão relacionada ao choque, que ativam o endotélio e a via da proteína C, consomem e desregulam os fatores de coagulação e promovem a quebra de coágulos (hiperfibrinólise). A diluição por grandes volumes de cristalóide, juntamente com acidose e hipotermia — a chamada tríade letal — prejudica ainda mais as enzimas de coagulação. Como esta coagulopatia está presente precocemente e prediz a mortalidade (MacLeod et al., 2003), a ressuscitação moderna trata a hemorragia de forma hemostática: substituindo proporções semelhantes às do sangue total de glóbulos vermelhos, plasma e plaquetas, limitando o cristalóide e administrando terapia antifibrinolítica para combater a quebra excessiva de coágulos.

Clinical relevance

A hemorragia é uma das principais causas de morte precoce e evitável após lesões, e a mudança para uma ressuscitação equilibrada e hemostática está entre as alterações mais significativas no atendimento ao trauma. Esta entrada explica o raciocínio por trás dessa mudança e tem caráter educacional; não especifica proporções de transfusão, produtos ou dosagem para qualquer paciente individual.

Epidemiology

A hemorragia não controlada é responsável por uma grande parcela das mortes potencialmente evitáveis após trauma grave, com análises de campo de batalha mostrando que a maioria das mortes evitáveis decorre de sangramento (Eastridge et al., 2012). A coagulopatia está presente em uma minoria substancial de pacientes gravemente feridos na chegada e aumenta acentuadamente a mortalidade (MacLeod et al., 2003).

Evidence & guidelines

MacLeod et al. (2003) estabeleceram que a coagulopatia está presente precocemente e prediz independentemente a morte, reformulando-a como um alvo de ressuscitação, e não como um subproduto tardio. O ensaio PROPPR (Holcomb et al., 2015) comparou as proporções de componentes de 1:1:1 com 1:1:2 e apoiou a transfusão equilibrada, enquanto o ensaio CRASH-2 (2010) mostrou que o ácido tranexâmico precoce reduz a morte por sangramento em trauma. A diretriz europeia de sangramento em trauma (Spahn et al., 2019) integra essas descobertas em uma estrutura de consenso para o manejo de hemorragia grave e coagulopatia.

History

Até os anos 2000, a ressuscitação do paciente traumatizado com sangramento dependia fortemente de cristalóides e glóbulos vermelhos, com os fatores de coagulação sendo repostos tardiamente. O reconhecimento da coagulopatia induzida por trauma precoce, reforçado pela experiência militar no Iraque e Afeganistão, impulsionou uma mudança em direção à ressuscitação de controle de danos: transfusão de componentes equilibrada, cristalóide restrito e terapia antifibrinolítica precoce, consolidada pelos ensaios PROPPR e CRASH-2 e sucessivas diretrizes europeias.

Debates

Qual é a proporção ideal de componentes sanguíneos na transfusão maciça?

O ensaio PROPPR não mostrou uma diferença significativa na mortalidade entre as proporções de 1:1:1 e 1:1:2 em seus desfechos primários, mas favoreceu a abordagem equilibrada de 1:1:1 em desfechos secundários, como hemostasia e morte precoce por sangramento, deixando a proporção ideal precisa e sua individualização em discussão.

Key figures

• John Holcomb
• Karim Brohi

Seminal works

• macleod-2003
• holcomb-2015
• crash2-2010
• spahn-2019

Frequently asked questions

O que é coagulopatia induzida por trauma?

É um comprometimento precoce da capacidade de coagulação do sangue que se desenvolve em muitos pacientes gravemente feridos, impulsionado por lesão tecidual, choque e pela diluição, acidose e resfriamento que acompanham o sangramento grave. Sua presença na chegada prediz um risco maior de morte.

Por que a transfusão em trauma mudou para proporções de componentes equilibradas?

A ressuscitação mais antiga utilizava grandes volumes de cristalóide e glóbulos vermelhos, o que diluía os fatores de coagulação e piorava o sangramento. Reconhecendo que a hemorragia também é um problema de coagulação, a prática moderna administra glóbulos vermelhos, plasma e plaquetas em proporções mais equilibradas, semelhantes às do sangue total, para restaurar a hemostasia, uma abordagem apoiada por ensaios como o PROPPR.