Ressuscitação Volêmica e Hemotransfusional

A ressuscitação volêmica e hemotransfusional é a restauração do volume circulante e da capacidade de transporte de oxigênio em um paciente que perdeu sangue, utilizando fluidos intravenosos e produtos sanguíneos. Na moderna assistência ao trauma, a ênfase mudou de grandes volumes de cristaloides para a reposição precoce e equilibrada de componentes sanguíneos, juntamente com a restrição no aumento da pressão arterial até que o sangramento seja controlado.

Definition

A ressuscitação volêmica e hemotransfusional é a administração de fluidos intravenosos e produtos sanguíneos para restaurar o volume circulante, a perfusão tecidual e a capacidade de transporte de oxigênio após hemorragia, sendo cada vez mais realizada como reposição equilibrada de componentes sanguíneos em vez de apenas cristaloide.

Scope

Este tópico aborda os conceitos por trás da ressuscitação no trauma: a distinção entre cristaloides e produtos sanguíneos, a transfusão equilibrada (controle de danos), a hipotensão permissiva e os malefícios da super-ressuscitação com fluidos claros. É uma visão geral de referência de como o campo raciocina sobre a reposição volêmica e não fornece volumes, proporções para um determinado paciente, gatilhos transfusionais ou qualquer instrução de tratamento individualizada.

Core questions

• Por que a prática mudou de grandes volumes de cristaloide para a ressuscitação precoce com produtos sanguíneos?
• Qual é a justificativa para limitar a restauração da pressão arterial antes que a hemorragia seja controlada?
• Como os cristaloides e os produtos sanguíneos diferem no que eles restauram?

Key concepts

• Cristaloides versus produtos sanguíneos
• Ressuscitação de controle de danos (equilibrada)
• Hipotensão permissiva
• Transfusão maciça e proporções de componentes
• Coagulopatia dilucional e induzida por ressuscitação
• Malefícios da super-ressuscitação com cristaloide
• A tríade letal (hipotermia, acidose, coagulopatia)

Mechanisms

A hemorragia esgota tanto o volume intravascular quanto a massa de glóbulos vermelhos, reduzindo a perfusão e a entrega de oxigênio. Os cristaloides expandem transitoriamente o volume, mas diluem os fatores de coagulação e os glóbulos vermelhos e podem piorar a coagulopatia e o edema tecidual quando administrados em grandes quantidades. A reposição de sangue como sangue, em proporções equilibradas de glóbulos vermelhos, plasma e plaquetas, restaura mais de perto o que foi perdido e apoia a coagulação. O conceito de hipotensão permissiva reflete a preocupação de que o aumento agressivo da pressão arterial antes que uma fonte de sangramento seja controlada pode romper o coágulo formado e aumentar a perda de sangue. Juntas, essas ideias formam a ressuscitação de controle de danos, com o objetivo de interromper o ciclo de auto-reforço de sangramento, diluição, acidose e hipotermia.

Clinical relevance

A estratégia de ressuscitação é uma questão central e baseada em evidências no trauma e nos cuidados intensivos, e a compreensão de seus princípios é necessária para ler os ensaios e diretrizes relevantes. Esta entrada descreve esses princípios em um nível conceitual e explicitamente não é uma fonte de volumes de fluidos, proporções de transfusão, metas de pressão arterial ou outras decisões de tratamento individualizadas.

History

Durante grande parte do século XX, o choque hemorrágico foi tratado com grandes volumes de cristaloide. O ensaio de Bickell et al. de 1994 sobre lesões penetrantes no tronco questionou a carga agressiva imediata de fluidos, e a experiência militar e civil acumulada subsequentemente favoreceu o uso precoce e equilibrado de produtos sanguíneos. O ensaio PROPPR (Holcomb et al., 2015) comparou as proporções de transfusão em trauma grave, e edições sucessivas da diretriz europeia de sangramento no trauma consolidaram a abordagem de controle de danos.

Debates

Qual proporção de componentes sanguíneos melhor apoia o paciente traumatizado com sangramento?

Ensaios como o PROPPR compararam proporções de 1:1:1 com 1:1:2 de plasma, plaquetas e glóbulos vermelhos; as diferenças no desfecho primário de mortalidade não foram estatisticamente significativas, deixando a proporção ideal e sua individualização como uma questão contínua.

Até que ponto a pressão arterial deve ser restaurada antes que o sangramento seja controlado?

A hipotensão permissiva visa evitar o deslocamento do coágulo, mas o grau apropriado e os grupos de pacientes em que é segura, particularmente aqueles com lesão cerebral traumática, permanecem em debate.

Seminal works

• bickell-1994
• holcomb-2015
• myburgh-2013

Frequently asked questions

Por que administrar produtos sanguíneos em vez de apenas fluidos intravenosos após uma grande hemorragia?

Os fluidos cristaloides restauram o volume, mas diluem os glóbulos vermelhos e os fatores de coagulação; a reposição de sangue como componentes sanguíneos equilibrados restaura mais de perto a capacidade de transporte de oxigênio e a capacidade de coagulação, o que grandes volumes de cristaloide não fazem.

O que é hipotensão permissiva?

É a estratégia de aceitar uma pressão arterial mais baixa do que o normal até que uma fonte de sangramento seja controlada, com a justificativa de que o aumento agressivo da pressão antes pode deslocar o coágulo e aumentar a perda de sangue; seu uso é individualizado e debatido.