Choque Hemorrágico e Ressuscitação Volêmica

O choque hemorrágico é um estado de perfusão tecidual inadequada causado por perda aguda de sangue, no qual o fornecimento de oxigênio cai abaixo das demandas dos tecidos. A ressuscitação volêmica refere-se às estratégias utilizadas para restaurar o volume circulante e a capacidade de transporte de oxigênio enquanto o sangramento é controlado, e a prática contemporânea enfatiza a transfusão equilibrada de produtos sanguíneos em detrimento de grandes volumes de cristaloides.

Definition

Choque hemorrágico é a falha circulatória resultante da perda aguda de volume sanguíneo suficiente para comprometer a perfusão tecidual e o fornecimento de oxigênio; a ressuscitação volêmica é a restauração da perfusão e da capacidade de transporte de oxigênio, cada vez mais alcançada com produtos sanguíneos equilibrados juntamente com o controle definitivo da hemorragia.

Scope

Esta entrada aborda a fisiopatologia da perda de sangue e a tríade letal, o reconhecimento do choque hemorrágico e os princípios que distinguem a ressuscitação moderna (fluidos restritos antes do controle, transfusão equilibrada e terapia antifibrinolítica) das abordagens mais antigas com grandes volumes de cristaloides. Trata a ressuscitação como um tópico de referência e não fornece dosagens, limiares de transfusão ou manejo individualizado.

Core questions

• Como a perda aguda de sangue produz choque e a tríade letal auto-reforçadora?
• Por que a prática mudou de grandes volumes de cristaloides para uma ressuscitação restrita e baseada em produtos sanguíneos?
• Qual é a justificativa para transfundir plasma, plaquetas e glóbulos vermelhos em proporções equilibradas?
• Que papel a terapia antifibrinolítica desempenha em pacientes traumatizados com sangramento?

Key concepts

• Hipoperfusão tecidual e débito de oxigênio
• A tríade letal: hipotermia, acidose, coagulopatia
• Coagulopatia induzida por trauma
• Hipotensão permissiva / ressuscitação restrita
• Transfusão equilibrada de produtos sanguíneos (1:1:1)
• Protocolo de transfusão maciça
• Terapia antifibrinolítica
• Ressuscitação de controle de danos

Mechanisms

A perda aguda de sangue reduz a pré-carga e o débito cardíaco, diminuindo o fornecimento de oxigênio e forçando os tecidos ao metabolismo anaeróbico, que gera lactato e acidose metabólica. A acidose e a hipotermia prejudicam a cascata de coagulação e a função plaquetária, enquanto o sangramento contínuo consome e dilui os fatores de coagulação, produzindo coagulopatia induzida por trauma que piora a hemorragia. Essa interação de hipotermia, acidose e coagulopatia é a tríade letal. A ressuscitação moderna busca interromper o ciclo limitando os cristaloides (que diluem os fatores de coagulação e podem desalojar o coágulo quando administrados antes do controle), transfundindo componentes sanguíneos em proporções equilibradas para repor o que foi perdido e usando terapia antifibrinolítica para reduzir a quebra do coágulo, enquanto o sangramento é controlado cirurgicamente ou por radiologia intervencionista.

Clinical relevance

A hemorragia é uma das principais causas de morte precoce e potencialmente evitável após lesões, portanto, os princípios de reconhecimento do choque e ressuscitação com produtos sanguíneos equilibrados são centrais para o tratamento do trauma e para a leitura da literatura sobre trauma. Esta entrada descreve esses princípios para referência e orientação; não é um protocolo, e as decisões sobre fluidos, transfusão e medicamentos exigem julgamento clínico e diretrizes institucionais.

Epidemiology

A hemorragia é responsável por uma grande parte das mortes precoces por trauma intra-hospitalar e das mortes em campo de batalha potencialmente evitáveis. A gravidade varia desde a perda de sangue compensada com pressão arterial preservada até o choque profundo; os resultados pioram com o atraso no controle da hemorragia e com a coagulopatia estabelecida.

History

A ressuscitação de trauma no final do século XX dependia fortemente de grandes volumes precoces de cristaloides. O ensaio de Bickell (1994) desafiou a administração imediata de fluidos agressivos em lesões penetrantes do tronco, e a experiência militar e civil subsequente mudou a prática para a ressuscitação de controle de danos: fluidos restritos, transfusão equilibrada de produtos sanguíneos e controle da hemorragia. O ensaio CRASH-2 (2010) então estabeleceu um benefício de sobrevivência do ácido tranexâmico precoce em pacientes traumatizados com sangramento, e o ensaio PROPPR (2015) examinou as proporções de transfusão equilibradas.

Debates

Qual é a proporção ideal de transfusão de produtos sanguíneos?

O ensaio PROPPR não mostrou uma diferença significativa nos desfechos primários de mortalidade entre as proporções de 1:1:1 e 1:1:2, mas descobriu que os pacientes no grupo 1:1:1 alcançaram hemostasia com mais frequência e tiveram menos mortes por exanguinação, deixando a proporção ideal precisa e a abordagem uma discussão contínua.

Quão restritiva deve ser a ressuscitação pré-controle?

Estratégias de ressuscitação restrita ou de hipotensão permissiva visam evitar a interrupção do coágulo e a diluição da coagulação antes que a hemorragia seja controlada, mas os alvos apropriados diferem por padrão de lesão (por exemplo, lesão cerebral traumática) e permanecem debatidos.

Seminal works

• bickell-1994
• crash2-2010
• holcomb-2015
• cannon-2018

Frequently asked questions

Por que grandes volumes de cristaloides não são mais favorecidos em pacientes traumatizados com sangramento?

Grandes volumes de cristaloides diluem os fatores de coagulação, podem piorar a hipotermia e a acidose e podem desalojar o coágulo antes que o sangramento seja controlado; a ressuscitação com produtos sanguíneos equilibrados substitui mais de perto o que é perdido.

O que é a tríade letal?

É a combinação auto-reforçadora de hipotermia, acidose e coagulopatia que se desenvolve em pacientes com sangramento grave e piora a hemorragia e o resultado.