Controvérsias na Ressuscitação e Controle de Danos

Várias das questões mais importantes na ressuscitação de trauma permanecem genuinamente contestadas: quão agressivamente administrar fluidos antes que o sangramento seja controlado, em que proporções transfundir produtos sanguíneos, quando realizar cirurgia em estágios para a fisiologia em vez da anatomia, e quão amplamente aplicar descobertas de uma população para outra. Este tópico examina essas controvérsias e as evidências que as enquadram, tratando o próprio desacordo como um objeto de estudo.

Definition

Controvérsias na ressuscitação e controle de danos são as questões não resolvidas ou em evolução sobre o momento, os alvos e a composição da ressuscitação precoce do trauma e o estadiamento da cirurgia, onde a evidência é incompleta, conflitante ou limitada em generalizabilidade.

Scope

Abrange os principais debates sobre ressuscitação — ressuscitação permissiva (hipotensiva), cirurgia de controle de danos e ressuscitação de controle de danos, proporções de transfusão equilibradas e uso de antifibrinolíticos — e por que ensaios de alta qualidade os restringiram, mas não os resolveram completamente. É um levantamento de referência das evidências e das questões em aberto, não um protocolo para o manejo de um paciente individual.

Core questions

• Com que agressividade o fluido deve ser administrado antes do controle cirúrgico da hemorragia, e para quem?
• Qual proporção de transfusão de plasma, plaquetas e glóbulos vermelhos melhor apoia o paciente traumatizado com sangramento?
• Quando os cirurgiões devem abreviar as operações para a fisiologia (controle de danos) em vez de completar o reparo definitivo?
• Quão bem os resultados de ensaios marcantes se generalizam para diferentes mecanismos de lesão e contextos?

Key concepts

• Ressuscitação permissiva (hipotensiva)
• Cirurgia de controle de danos
• Ressuscitação de controle de danos
• Coagulopatia induzida por trauma
• Transfusão equilibrada (1:1:1)
• Terapia antifibrinolítica
• Equilíbrio clínico e generalizabilidade

Mechanisms

Os debates baseiam-se em racionalidades fisiológicas concorrentes. Limitar o fluido antes do controle da hemorragia pode evitar o deslocamento do coágulo, a diluição dos fatores de coagulação e o agravamento do sangramento, que é a base da ressuscitação permissiva testada em lesões penetrantes do tronco (Bickell et al., 1994). A cirurgia de controle de danos abrevia a operação inicial para interromper o sangramento e a contaminação e restaurar a fisiologia antes do reparo definitivo (Rotondo et al., 1993), e a ressuscitação de controle de danos combina isso com a transfusão precoce equilibrada para abordar a coagulopatia que se desenvolve precocemente em trauma grave (Holcomb et al., 2007). Ensaios como PROPPR e CRASH-2 testam elementos específicos — proporção de transfusão e tempo de antifibrinolítico — em relação aos resultados do paciente (Holcomb et al., 2015; CRASH-2, 2010).

Clinical relevance

Essas controvérsias moldam como as diretrizes de trauma são escritas e revisadas, e compreendê-las ajuda os leitores a entender por que as recomendações diferem entre os contextos e ao longo do tempo. O tópico examina as evidências e as questões em aberto e não fornece instruções individualizadas de ressuscitação.

Epidemiology

A hemorragia é uma das principais causas de morte precoce por trauma potencialmente evitável, razão pela qual as questões de ressuscitação e controle de danos abordadas aqui atraíram grandes ensaios randomizados e debates sustentados (CRASH-2, 2010).

Evidence & guidelines

A evidência varia desde um ensaio randomizado fundamental sobre o tempo de administração de fluidos em lesões penetrantes do tronco (Bickell et al., 1994) e a origem observacional da cirurgia de controle de danos (Rotondo et al., 1993) até grandes ensaios modernos de proporção de transfusão (PROPPR; Holcomb et al., 2015) e terapia antifibrinolítica (CRASH-2, 2010); cada um deles informou as diretrizes, deixando questões de generalizabilidade em aberto.

History

A administração agressiva e precoce de fluidos era o ensino padrão até que o ensaio de Bickell e colegas em 1994 a desafiou em lesões penetrantes do tronco. A cirurgia de controle de danos foi nomeada em 1993, e nos anos 2000 a experiência em campo de batalha e civil consolidou a ressuscitação de controle de danos e a transfusão equilibrada, que grandes ensaios como PROPPR e CRASH-2 então testaram, refinando, mas não encerrando, os debates subjacentes.

Debates

Quão universal é a hipotensão permissiva?

A evidência para limitar o fluido antes do controle da hemorragia é mais forte em lesões penetrantes do tronco com tempos de transporte curtos; estendê-la a traumas contusos ou pacientes com lesão cerebral traumática é contestado devido ao risco de perfusão inadequada.

Uma proporção de transfusão de 1:1:1 melhora a sobrevida?

O ensaio PROPPR não encontrou diferença significativa na mortalidade em 24 horas ou 30 dias entre as proporções de 1:1:1 e 1:1:2, mas relatou mais hemostasia e menos mortes por exanguinação com 1:1:1, deixando a proporção ideal e sua interpretação em debate.

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

Por que a hipotensão permissiva é controversa em vez de universalmente adotada?

A evidência mais forte de ensaios está em lesões penetrantes do tronco com transporte rápido; se a mesma abordagem ajuda em trauma contuso ou quando há lesão cerebral traumática é incerto, porque pouca perfusão também pode causar danos.

O ensaio PROPPR resolveu a questão da proporção de transfusão?

Não totalmente. Não encontrou diferença significativa na mortalidade geral entre 1:1:1 e 1:1:2, mas achados secundários favoreceram a proporção mais equilibrada, então a interpretação e a prática ainda variam.