Farmacologia e Toxicidade dos Anestésicos Locais

Anestésicos locais são fármacos que bloqueiam reversivelmente a condução nervosa ao atuar nos canais de sódio dependentes de voltagem. Sua química — um anel aromático ligado a um grupo amina por uma ligação éster ou amida — governa sua potência, início de ação, duração e metabolismo, enquanto sua absorção sistêmica é a base do principal perigo da classe: a toxicidade sistêmica por anestésicos locais (LAST).

Definition

Anestésicos locais são agentes que produzem bloqueio reversível da condução de impulsos em fibras nervosas ao se ligarem aos canais de sódio dependentes de voltagem, classificados por sua ligação intermediária em tipos éster e amida.

Scope

Esta entrada aborda a base estrutura-atividade da ação dos anestésicos locais, a classificação éster versus amida, as propriedades físico-químicas que moldam o início e a duração, e a fisiopatologia e o reconhecimento da toxicidade sistêmica. É um tratamento de referência e educacional da farmacologia; não fornece instruções de dosagem, seleção de medicamentos ou tratamento.

Key concepts

• Ligação éster versus amida
• Bloqueio de canais de sódio dependentes de voltagem
• Lipofilicidade e potência
• pKa e início de ação
• Ligação proteica e duração
• Bloqueio dependente do uso (fásico)
• Toxicidade sistêmica por anestésicos locais (LAST)
• Toxicidade cardíaca e do sistema nervoso central
• Emulsão lipídica como resgate da toxicidade

Mechanisms

Os anestésicos locais difundem-se através da membrana nervosa em sua forma não carregada e, então, na forma catiônica, ligam-se ao poro interno dos canais de sódio dependentes de voltagem, impedindo o influxo de sódio necessário para propagar um potencial de ação (Miller's Anesthesia). A fração do fármaco não carregada no pH tecidual (determinada pelo pKa do fármaco) influencia o início de ação, a lipossolubilidade influencia a potência e a ligação proteica influencia a duração. A ligação é maior quando os canais estão abertos ou inativados, resultando em bloqueio dependente da frequência ou do uso. Quando as concentrações plasmáticas aumentam — por injeção intravascular inadvertida ou absorção sistêmica excessiva — os mesmos efeitos nos canais de sódio, juntamente com ações em outros canais e no metabolismo mitocondrial, produzem toxicidade sistêmica que afeta os sistemas nervoso central e cardiovascular (Neal 2018; Gitman 2018).

Clinical relevance

A compreensão da farmacologia dos anestésicos locais é fundamental para o uso seguro de cada técnica regional e é central para o reconhecimento e a resposta à toxicidade sistêmica. Esta entrada descreve os princípios farmacológicos e toxicológicos como conhecimento de referência; não é um guia para a escolha de medicamentos, dosagem ou manejo clínico de qualquer paciente individual.

Epidemiology

A toxicidade sistêmica por anestésicos locais é uma complicação incomum, mas grave, da anestesia regional. Dados de relatos de casos e registros resumidos em avisos de sociedades indicam que as apresentações mudaram ao longo do tempo e que o reconhecimento rápido, juntamente com a terapia com emulsão lipídica, está associado à recuperação em muitos casos relatados (Gitman 2018; Neal 2018).

Evidence & guidelines

A American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine publicou sucessivos avisos de prática sobre a toxicidade sistêmica por anestésicos locais (Neal 2010; Neal 2018), sintetizando relatos de casos, dados de registros e evidências experimentais sobre prevenção, reconhecimento e o papel do resgate com emulsão lipídica. Estes permanecem as principais referências de consenso para o tópico.

History

A classe começou com a cocaína, um éster usado pela primeira vez como anestésico local na década de 1880, seguido pela procaína e outros agentes éster e, posteriormente, pelos anestésicos locais amida, que se tornaram dominantes devido à sua estabilidade e menor potencial alérgico (Miller's Anesthesia). O reconhecimento da cardiotoxicidade com agentes potentes de longa duração, e a subsequente descoberta de que a emulsão lipídica intravenosa pode reverter a toxicidade grave, remodelou a prática de segurança e informou os avisos modernos (Neal 2018).

Seminal works

• neal-2018-last
• gitman-2018-last
• neal-2010-last

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre anestésicos locais éster e amida?

Eles diferem na ligação química que une as porções aromática e amina da molécula. Os ésteres são metabolizados no plasma por colinesterases, enquanto as amidas são metabolizadas no fígado; as classes também diferem em sua estabilidade típica e potencial alérgico.

O que é toxicidade sistêmica por anestésicos locais?

É uma reação tóxica que ocorre quando o anestésico local atinge altas concentrações na corrente sanguínea, produzindo efeitos no sistema nervoso central e cardiovascular. É descrita aqui como um conceito de referência, não como orientação para o manejo de qualquer paciente específico.