Vacinação em Hospedeiros Imunocomprometidos

A vacinação em hospedeiros imunocomprometidos é o conjunto de princípios de imunização aplicados quando as defesas imunitárias de uma pessoa estão enfraquecidas por doença, transplante ou terapia. Dois temas dominam: as respostas vacinais são frequentemente atenuadas, pelo que a proteção pode ser reduzida, e as vacinas vivas atenuadas são geralmente contraindicadas porque o sistema imunitário enfraquecido pode não controlar o organismo vacinal replicante.

Definition

A vacinação em hospedeiros imunocomprometidos refere-se às considerações de imunização em indivíduos com função imunitária comprometida, caracterizada por respostas vacinais potencialmente diminuídas e pela evitação geral de vacinas vivas atenuadas devido ao risco de um sistema imunitário enfraquecido não conseguir conter um organismo atenuado replicante.

Scope

O tópico abrange as categorias de imunocomprometimento (imunodeficiência primária, VIH, malignidade hematológica, transplante e terapia imunossupressora ou biológica), a imunogenicidade reduzida das vacinas nestes hospedeiros, a evitação geral de vacinas vivas e a importância do momento – vacinar antes da imunossupressão planeada, sempre que possível. Trata estes como princípios de referência extraídos de diretrizes, não como instruções clínicas individualizadas.

Core questions

• Quais condições e terapias definem um hospedeiro imunocomprometido para fins de vacinação?
• Por que as vacinas vivas atenuadas são geralmente contraindicadas em imunossupressão significativa?
• Como o grau e o tipo de imunossupressão afetam a resposta esperada à vacina?
• Por que é importante o momento da vacinação antes da imunossupressão planeada?

Key concepts

• Contraindicação de vacinas vivas atenuadas em imunossupressão significativa
• Respostas vacinais humorais e celulares atenuadas
• Momento da vacinação pré-imunossupressão
• Preferência por vacinas inativadas e recombinantes (não vivas)
• Imunização em transplante de órgãos sólidos e células-tronco hematopoiéticas
• Efeitos da terapia biológica e direcionada na resposta vacinal
• Estratégia de "cocooning" para contactos domésticos e próximos

Mechanisms

As vacinas induzem proteção através da ativação de linfócitos B e T impulsionada por antígenos; quando estas populações estão esgotadas ou funcionalmente suprimidas, os títulos de anticorpos e as respostas de memória resultantes são reduzidos, diminuindo e encurtando a proteção. O mesmo comprometimento imunitário remove o controlo que normalmente limita um organismo vivo atenuado à replicação subclínica, criando um risco de infeção disseminada pela estirpe vacinal – a base para a contraindicação geral de vacinas vivas em imunossupressão significativa (rubin-2014; danziger-isakov-2019). Como o comprometimento se aprofunda após o transplante ou uma vez que as terapias imunossupressoras e biológicas fazem efeito, as respostas são tipicamente melhores quando a vacinação precede a imunossupressão, e plataformas recombinantes ou inativadas (como a vacina recombinante adjuvada contra o herpes zóster) evitam completamente o perigo das vacinas vivas (lal-2015; redelman-sidi-2018).

Clinical relevance

Indivíduos imunocomprometidos apresentam risco elevado de infeção grave prevenível por vacina, e os princípios aqui explicam porque a sua imunização é abordada de forma diferente. Esta entrada é material de referência que descreve esses princípios e a estrutura das diretrizes relevantes; não é uma fonte de decisões de vacinação individualizadas, que dependem da condição específica, terapia e momento.

Epidemiology

A população imunocomprometida expandiu-se com o uso mais amplo de transplantes e de agentes imunossupressores e biológicos para doenças autoimunes e inflamatórias. Estes hospedeiros experimentam taxas mais elevadas de resultados graves de gripe, doença pneumocócica invasiva e herpes zóster, o que é a justificação para orientações de vacinação dedicadas (rubin-2014).

Evidence & guidelines

A diretriz da IDSA de 2013 é a síntese fundamental para a vacinação do hospedeiro imunocomprometido, complementada pelas recomendações da American Society of Transplantation para candidatos e recetores de transplante e pela orientação de consenso da ESCMID sobre terapias biológicas e direcionadas (rubin-2014; danziger-isakov-2019; redelman-sidi-2018). A evidência de ensaios para opções não vivas em populações idosas e imunocomprometidas em risco inclui a vacina recombinante adjuvada contra o herpes zóster (lal-2015); os princípios abrangentes são resumidos em referências padrão de vacinologia (plotkin-2018).

History

À medida que o transplante de órgãos e a terapia imunossupressora se expandiram no final do século XX, a necessidade de orientações estruturadas de vacinação em pacientes imunocomprometidos tornou-se evidente. A diretriz da IDSA de 2013 consolidou décadas de evidências acumuladas num único quadro de referência, e a subsequente chegada de vacinas recombinantes não vivas, como a vacina de subunidade de zóster adjuvada, ampliou as opções disponíveis para estes hospedeiros (rubin-2014; lal-2015).

Debates

Alguma vacina viva pode ser administrada em imunossupressão mais leve?

As diretrizes distinguem graus de imunossupressão, e se vacinas vivas selecionadas podem ser aceitáveis em imunossupressão de baixo nível ou não significativa permanece uma área de julgamento cuidadoso e específico da condição, em vez de uma regra geral.

Key figures

• Lorry Rubin
• Lara Danziger-Isakov
• Stanley Plotkin

Seminal works

• rubin-2014
• danziger-isakov-2019

Frequently asked questions

Por que as vacinas vivas são geralmente evitadas em pessoas imunocomprometidas?

As vacinas vivas atenuadas contêm organismos enfraquecidos, mas replicantes; um sistema imunitário comprometido pode falhar no controlo dessa replicação, criando um risco de doença pela estirpe vacinal, pelo que as vacinas vivas são geralmente contraindicadas em imunossupressão significativa.

Por que o momento da vacinação é importante antes da imunossupressão?

As respostas vacinais são geralmente mais fortes quando o sistema imunitário está mais intacto, pelo que as diretrizes enfatizam a conclusão das imunizações recomendadas antes da imunossupressão ou transplante planeados, sempre que possível.