Sistemas de Seguro e Reembolso

O seguro de saúde agrupa o risco financeiro para que os membros contribuam antecipadamente e o fundo pague pelos cuidados quando necessário, enquanto o reembolso é o processo pelo qual esse fundo liquida o custo dos serviços cobertos com pacientes ou prestadores. Juntos, o seguro e o reembolso determinam o que é coberto, quanto os pacientes pagam diretamente e como os prestadores são remunerados.

Definition

Seguro de saúde é um arranjo no qual os membros pré-pagam contribuições para um fundo que cobre o custo de serviços de saúde definidos quando são necessários; reembolso é a liquidação desses custos cobertos, seja pagando diretamente aos prestadores ou reembolsando os pacientes pelas despesas que incorreram.

Scope

Este tópico aborda como o seguro de saúde organiza o agrupamento de riscos e a cobertura, as características que definem um pacote de benefícios e a coparticipação, os problemas de informação que distinguem o seguro de saúde de outros mercados e a mecânica do reembolso. Ele conecta a receita e o agrupamento de um lado ao pagamento do prestador do outro.

Core questions

• Como o seguro de saúde agrupa e transfere o risco financeiro?
• O que define um pacote de benefícios e como as franquias, copagamentos e cosseguro compartilham o custo com os membros?
• Por que problemas de informação como seleção adversa e risco moral surgem no seguro de saúde?
• Como funciona realmente o reembolso de pacientes e prestadores?

Key concepts

• Agrupamento de risco e pré-pagamento
• Pacote de benefícios e serviços cobertos
• Coparticipação: franquias, copagamentos, cosseguro
• Seleção adversa
• Risco moral
• Seguro de saúde social versus privado
• Processamento de sinistros e reembolso

Key theories

Problemas de informação nos mercados de cuidados médicos

A análise de Arrow mostrou que a incerteza e a informação assimétrica fazem com que os cuidados médicos difiram dos mercados comuns, dando origem à seleção adversa e ao risco moral, que o desenho do seguro deve gerenciar através do agrupamento, coparticipação e regulamentação.

Mechanisms

Os membros pagam prémios ou contribuições para um fundo, que substitui um pequeno pagamento certo pelo risco incerto de uma grande conta médica. A seguradora define um pacote de benefícios e geralmente aplica a coparticipação — franquias, copagamentos ou cosseguro — o que tanto aumenta a receita quanto diminui o uso excessivo. Como os segurados sabem mais sobre seu próprio risco e comportamento do que a seguradora, o mercado é propenso à seleção adversa (pessoas de maior risco comprando mais cobertura) e ao risco moral (pessoas seguradas usando mais cuidados); a adesão compulsória, o ajuste de risco e a coparticipação são usados para gerenciar esses problemas. O reembolso então liquida os custos cobertos, seja prospectivamente ou retrospectivamente, pagando diretamente aos prestadores ou reembolsando os pacientes.

Clinical relevance

O seguro e o reembolso determinam quais serviços são cobertos e o que os pacientes pagam do próprio bolso, moldando o acesso aos cuidados e a remuneração financeira que os prestadores recebem. Esta entrada descreve esses arranjos para orientação e não aconselha sobre escolhas individuais de cobertura ou reivindicações.

Epidemiology

Seguros amplos e compulsórios com grandes agrupamentos de risco estão associados a maior proteção financeira, enquanto sistemas com cobertura limitada e alta coparticipação deixam os membros mais expostos a gastos catastróficos; a análise transnacional liga a cobertura pré-paga expandida a uma melhor proteção financeira e é central para a agenda da cobertura universal.

History

Os fundos de doença contributivos surgiram na Europa do século XIX e foram formalizados na legislação de seguro social de Bismarck, enquanto o seguro privado voluntário e baseado em empregadores se expandiu no século XX, especialmente nos Estados Unidos. O artigo de Arrow de 1963 fundamentou a análise de economia da saúde dos mercados de seguros, e a partir de 2010 o foco da política mudou para a extensão da cobertura compulsória e agrupada como o caminho para a cobertura universal de saúde.

Debates

Quanta coparticipação é apropriada?

A coparticipação pode conter o uso desnecessário e aumentar a receita, mas também dissuade o cuidado necessário e enfraquece a proteção financeira, especialmente para membros mais pobres e doentes, de modo que o nível e o desenho corretos das cobranças aos pacientes permanecem contestados.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Guy Carrin
• Peter C. Smith

Seminal works

• arrow-1963
• carrin-2008
• who-2010

Frequently asked questions

Qual a diferença entre seguro e reembolso?

Seguro é o arranjo que agrupa as contribuições pré-pagas dos membros para cobrir o custo dos cuidados quando necessário; reembolso é o processo subsequente de liquidação desses custos cobertos, seja pagando diretamente aos prestadores ou reembolsando os pacientes pelas despesas que incorreram.

O que são seleção adversa e risco moral?

Seleção adversa é a tendência de pessoas de maior risco comprarem mais cobertura porque conhecem seu próprio risco melhor do que a seguradora, enquanto risco moral é a tendência de pessoas seguradas usarem mais cuidados porque não arcam mais com o custo total; ambos surgem da assimetria de informação e devem ser gerenciados pelo desenho do seguro.