Avaliação da Evidência e Análise Crítica

A avaliação da evidência e a análise crítica são o julgamento disciplinado sobre se um estudo ou corpo de evidências é válido, o que os seus resultados significam e se se aplicam a uma determinada questão. É a principal competência analítica da medicina baseada em evidências, separando a fiabilidade da evidência da intensidade das suas afirmações.

Definition

A análise crítica é o processo sistemático de examinar a pesquisa para julgar a sua validade interna (ausência de viés), a magnitude e a precisão dos seus resultados, e a sua validade externa (aplicabilidade), para que a confiabilidade da evidência possa ser estabelecida antes de ser utilizada.

Scope

Este tópico abrange a hierarquia da evidência, a avaliação estruturada do risco de viés em estudos individuais, a classificação da certeza de um corpo de evidências e o julgamento da aplicabilidade. É um tópico metodológico e de referência sobre como a evidência é julgada, não uma fonte de instruções de tratamento.

Core questions

• O desenho e a condução do estudo estão livres de viés importante?
• Qual é a magnitude e a precisão do efeito relatado?
• Qual a certeza do corpo de evidências geral?
• Os resultados aplicam-se aos pacientes ou à questão em questão?

Key concepts

• Validade interna e risco de viés
• Validade externa e aplicabilidade
• Hierarquia da evidência
• Certeza (qualidade) da evidência
• Tamanho do efeito e precisão
• Ferramentas de avaliação estruturadas (RoB 2, AMSTAR 2)

Mechanisms

A análise prossegue do estudo individual para o corpo de evidências. Para um ensaio randomizado, ferramentas estruturadas como o RoB 2 examinam domínios onde o viés pode surgir — randomização, desvios das intervenções pretendidas, dados em falta, medição e relato seletivo. Para uma revisão sistemática, o AMSTAR 2 avalia a qualidade metodológica. Entre os estudos, a estrutura GRADE classifica a certeza de um corpo de evidências como alta, moderada, baixa ou muito baixa, diminuindo-a para risco de viés, inconsistência, indiretividade, imprecisão e viés de publicação, e aumentando-a para características como grandes efeitos. Esta classificação de certeza alimenta então a transição da evidência para a recomendação. Subjacente a tudo isto está o princípio da medicina baseada em evidências de que a evidência externa deve ser avaliada antes de ser integrada com a experiência clínica.

Clinical relevance

A análise crítica determina o peso que uma evidência deve ter nas decisões de formulário, no desenvolvimento de diretrizes e na resposta a questões de informação sobre medicamentos. É uma competência de referência para ponderar a literatura médica e descreve como a evidência é julgada; não direciona, por si só, o diagnóstico ou a terapia individual.

Evidence & guidelines

Vários instrumentos amplamente adotados padronizam a avaliação: a ferramenta Cochrane RoB 2 para risco de viés em ensaios randomizados, o AMSTAR 2 para a qualidade metodológica de revisões sistemáticas e a estrutura GRADE para classificar a certeza de um corpo de evidências e a força das recomendações. Estas ferramentas são mantidas pelos seus grupos de desenvolvimento e atualizadas à medida que os métodos evoluem.

History

A análise crítica foi formalizada pelos movimentos de epidemiologia clínica e medicina baseada em evidências das décadas de 1980 e 1990, com Sackett e colegas a articularem os seus princípios. Instrumentos estruturados seguiram-se: as ferramentas Cochrane de risco de viés (revista como RoB 2), o AMSTAR para a qualidade de revisões sistemáticas (revista como AMSTAR 2), e a abordagem GRADE para classificar a certeza, que em conjunto substituíram o julgamento informal por critérios explícitos e reproduzíveis.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Jonathan Sterne
• Beverley Shea

Seminal works

• sackett-1996
• guyatt-2008-grade
• sterne-2019-rob2
• shea-2017-amstar2

Frequently asked questions

Qual a diferença entre validade interna e externa?

A validade interna refere-se a se o resultado de um estudo está livre de viés e reflete um efeito verdadeiro na sua própria amostra; a validade externa refere-se a se esse resultado se aplica a outros pacientes, contextos ou questões.

Um lugar mais elevado na hierarquia da evidência garante uma resposta melhor?

Não. O desenho do estudo define a força potencial da evidência, mas um ensaio ou revisão mal conduzido ainda pode ser enviesado, razão pela qual a avaliação estruturada do risco de viés e a classificação da certeza são aplicadas a cada estudo.