Desenvolvimento e Implementação de Diretrizes

O desenvolvimento e a implementação de diretrizes é o processo de transformar um corpo de evidências avaliadas em recomendações clínicas acionáveis e, em seguida, fazer com que essas recomendações sejam utilizadas na prática. Diretrizes confiáveis baseiam-se na classificação transparente das evidências, na transição explícita da evidência para a recomendação e na atenção às barreiras que se interpõem entre uma recomendação e sua adoção.

Definition

Uma diretriz de prática clínica é um conjunto de recomendações, sistematicamente desenvolvidas a partir de evidências avaliadas, destinadas a auxiliar decisões sobre cuidados apropriados; seu desenvolvimento liga um corpo de evidências classificadas a recomendações cuja força reflete as evidências e outras considerações.

Scope

Este tópico aborda como as diretrizes de prática clínica são desenvolvidas — síntese de evidências, classificação e formulação de recomendações — como sua qualidade é avaliada e como sua implementação é apoiada e avaliada. É um tópico metodológico e de referência sobre o processo de diretrizes e não emite, por si só, diretrizes de tratamento.

Core questions

• Como um corpo de evidências é sintetizado e classificado para uma diretriz?
• Como um painel passa da evidência para uma recomendação, e o que determina sua força?
• Como a qualidade metodológica de uma diretriz é avaliada?
• O que ajuda ou dificulta a implementação de uma recomendação na prática?

Key concepts

• Estruturas de evidência para decisão
• Certeza da evidência versus força da recomendação
• Recomendações fortes versus condicionais (fracas)
• Avaliação da qualidade da diretriz (AGREE II)
• Gestão de conflitos de interesse
• Barreiras e facilitadores da implementação

Mechanisms

O desenvolvimento de diretrizes começa com a síntese sistemática das evidências relevantes, que são então classificadas quanto à certeza usando uma estrutura como o GRADE. Um painel move-se explicitamente dessas evidências para as recomendações, ponderando o equilíbrio de benefícios e danos, a certeza das evidências, os valores do paciente e o uso de recursos — a etapa estruturada de 'evidência para recomendação'. A força de uma recomendação (forte ou condicional) é distinta da certeza da evidência subjacente: uma recomendação forte pode basear-se em evidências moderadas quando os benefícios superam claramente os danos, e evidências de alta certeza ainda podem resultar em uma recomendação condicional quando as compensações são próximas. A qualidade metodológica da diretriz resultante pode ser avaliada com instrumentos como o AGREE II, e a implementação requer então a identificação e o tratamento das barreiras organizacionais e comportamentais à adoção.

Clinical relevance

As diretrizes moldam a política de formulários, os conjuntos de ordens padrão e a formulação de respostas a informações sobre medicamentos, e os farmacêuticos as utilizam e ajudam a desenvolvê-las. Este tópico descreve como as recomendações são feitas e adotadas e apoia sua leitura crítica; é um recurso de referência e não um substituto para o julgamento clínico individualizado.

Evidence & guidelines

A metodologia das diretrizes é padronizada: a estrutura GRADE estrutura a classificação das evidências e a transição da evidência para a recomendação, e o instrumento AGREE II estrutura a avaliação da qualidade do desenvolvimento e da comunicação das diretrizes. Ambos são mantidos por suas colaborações de desenvolvedores e são amplamente adotados pelos produtores de diretrizes.

History

As diretrizes de prática clínica proliferaram a partir da década de 1990, à medida que os sistemas de saúde procuravam reduzir a variação injustificada nos cuidados. A preocupação com a qualidade variável das diretrizes impulsionou dois desenvolvimentos paralelos: instrumentos de avaliação como o AGREE (revisado como AGREE II) para julgar o rigor das diretrizes, e a estrutura GRADE para tornar a classificação das evidências e a força da recomendação transparentes e reproduzíveis.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Melissa Brouwers

Seminal works

• guyatt-2008-grade
• guyatt-2008-recommendations
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

Por que uma recomendação forte pode basear-se em evidências de menor certeza?

A força da recomendação reflete mais do que a certeza da evidência; quando os benefícios superam claramente os danos, um painel pode emitir uma recomendação forte mesmo com evidências moderadas, e, inversamente, compensações próximas podem resultar em uma recomendação condicional apesar de evidências de alta certeza.

Por que boas diretrizes às vezes falham na prática?

A adoção depende de fatores organizacionais, comportamentais e de recursos; sem abordar as barreiras de implementação, mesmo recomendações bem desenvolvidas podem não mudar os cuidados.