Certeza da Classificação da Evidência

A certeza da classificação da evidência é o julgamento do quão confiante se pode estar de que um efeito estimado está próximo da verdade para um determinado desfecho. É uma propriedade de um corpo de evidências completo, e não de um único estudo, e na estrutura GRADE é expressa em quatro categorias — alta, moderada, baixa e muito baixa — após considerar tanto as limitações quanto os pontos fortes da pesquisa disponível.

Definition

Certeza da evidência é uma avaliação graduada — alta, moderada, baixa ou muito baixa — da extensão em que se pode estar confiante de que o verdadeiro efeito para um desfecho se encontra próximo da estimativa derivada do corpo de evidências.

Scope

Este verbete aborda o que significa certeza (às vezes chamada de qualidade ou confiança na evidência), as quatro categorias, os fatores que a diminuem ou aumentam, e como é sumarizada. É uma referência metodológica distinta do risco de viés (uma propriedade de estudo único) e da força da recomendação.

Key concepts

• Certeza como uma propriedade de um corpo de evidências, não de um estudo
• Quatro categorias: alta, moderada, baixa, muito baixa
• Classificação específica do desfecho
• Fatores de rebaixamento: risco de viés, inconsistência, indiretividade, imprecisão, viés de publicação
• Fatores de elevação para evidências observacionais: grande efeito, dose-resposta, confundimento plausível contra o efeito
• Tabela de resumo dos achados
• Distinção da força da recomendação

Mechanisms

A classificação da certeza começa a partir do ponto de partida baseado no desenho utilizado no GRADE — ensaios randomizados como alta, estudos observacionais como baixa — e então diminui para cinco domínios: risco de viés entre estudos, inconsistência dos resultados, indiretividade da evidência para a questão, imprecisão da estimativa agrupada e suspeita de viés de publicação. A evidência observacional pode ser elevada quando o efeito é grande, quando um gradiente dose-resposta está presente, ou quando um confundimento residual plausível teria reduzido, em vez de criado, o efeito observado. O julgamento combinado resulta em um dos quatro níveis de certeza para cada desfecho importante, tipicamente exibido em uma tabela de resumo dos achados; ele responde 'o quanto podemos confiar nesta estimativa?' separadamente de 'qual a força da recomendação?'.

Clinical relevance

As classificações de certeza informam aos leitores de diretrizes e revisões o peso que uma conclusão pode ter: um achado de alta certeza é improvável de mudar com pesquisas adicionais, enquanto uma certeza muito baixa sinaliza que o verdadeiro efeito é bastante incerto. Isso comunica a confiabilidade da evidência e descreve a metodologia de avaliação; não é, em si, uma diretriz para o cuidado individual.

Evidence & guidelines

O construto de certeza de quatro níveis e as regras para subir ou descer foram estabelecidos no consenso GRADE (Guyatt et al., 2008) e detalhados na série de diretrizes GRADE, incluindo a introdução e as tabelas de resumo dos achados (Guyatt et al., 2011), a lógica geral da classificação da qualidade (Balshem et al., 2011) e o domínio das limitações do estudo (Guyatt et al., 2011). As classificações de certeza são agora padrão em revisões Cochrane e em muitas diretrizes clínicas.

History

Antes do GRADE, a 'qualidade da evidência' era frequentemente equiparada ao desenho do estudo ou a escores de qualidade de estudo único. O GRADE a reformulou a partir de 2004 como uma certeza específica do desfecho sobre o corpo de evidências, e a série de diretrizes de 2011 especificou como cada domínio a aumenta ou diminui. A terminologia mudou ao longo do tempo de 'qualidade da evidência' para 'certeza da evidência' para enfatizar que a classificação diz respeito à confiança na estimativa, e não apenas à qualidade metodológica.

Debates

A escala de quatro categorias é muito grosseira?

Colapsar uma noção contínua de confiança em quatro rótulos auxilia a comunicação, mas pode ocultar julgamentos limítrofes e o raciocínio por trás de um rebaixamento; o GRADE aborda isso exigindo razões explícitas e documentadas para cada decisão de classificação.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Howard Balshem
• Holger Schunemann
• Andrew Oxman

Seminal works

• guyatt-2008-grade
• balshem-2011
• guyatt-2011-intro

Frequently asked questions

A certeza da evidência é o mesmo que risco de viés?

Não. O risco de viés é uma propriedade de um estudo individual, enquanto a certeza da evidência é um julgamento geral sobre um corpo de evidências para um desfecho; o risco de viés é um dos vários fatores que podem diminuir a certeza.

O que a 'alta certeza' realmente afirma?

Significa que estamos muito confiantes de que o verdadeiro efeito está próximo da estimativa, então pesquisas adicionais são improváveis de mudar a conclusão para esse desfecho; categorias mais baixas sinalizam incerteza progressivamente maior.