Acidente Vascular Cerebral

O acidente vascular cerebral (AVC) é um episódio agudo de disfunção neurológica causado por lesão focal no cérebro, medula espinhal ou retina de origem vascular – seja por bloqueio do fluxo sanguíneo (AVC isquémico) ou por hemorragia (AVC hemorrágico). É um exemplo definidor de patologia cerebrovascular, na qual a interrupção da circulação cerebral produz uma perda de função de rápida evolução e específica da região.

Definition

O AVC é um episódio de disfunção neurológica aguda causado por enfarte focal ou hemorragia do sistema nervoso central de origem vascular; o AVC isquémico resulta da oclusão de uma artéria de suprimento, e o AVC hemorrágico da rutura de um vaso sanguíneo para dentro ou ao redor do tecido cerebral, conforme formalizado na definição atualizada de AVC do século XXI.

Scope

Esta entrada aborda a base patológica do AVC como uma doença cerebrovascular: a distinção entre mecanismos isquémicos e hemorrágicos, o conceito de enfarte e a penumbra isquémica, e a evolução morfológica de um enfarte cerebral. É uma visão geral de referência e educacional e não fornece instruções de gestão ou tratamento agudo.

Core questions

• O que distingue o AVC isquémico do hemorrágico ao nível do mecanismo e da lesão tecidual?
• O que é a penumbra isquémica e por que é importante para a extensão do dano irreversível?
• Como um enfarte cerebral evolui morfologicamente ao longo do tempo?

Key concepts

• AVC isquémico (enfarte)
• AVC hemorrágico (hemorragia intracerebral e subaracnoide)
• Penumbra isquémica
• Enfarte cerebral e necrose liquefativa
• Défice neurológico focal
• Aterosclerose cerebral e cardioembolismo
• Território vascular e vulnerabilidade seletiva

Mechanisms

No AVC isquémico, a oclusão de uma artéria cerebral – por trombose local, frequentemente sobre uma placa aterosclerótica, ou por um êmbolo, muitas vezes de origem cardíaca – priva o território suprido de oxigénio e glicose. Um núcleo densamente isquémico sofre enfarte rápido, rodeado por uma penumbra de tecido hipoperfundido, mas ainda viável, que pode ser salvo ou progredir para enfarte dependendo da duração e gravidade da isquemia. O cérebro enfartado sofre necrose liquefativa, com subsequente remoção de tecido morto por macrófagos e gliose reativa nas margens, deixando uma cavidade cística. No AVC hemorrágico, a rutura de um vaso – por exemplo, devido a doença hipertensiva de pequenos vasos, um aneurisma roto ou malformação vascular – permite que o sangue entre no parênquima cerebral ou no espaço subaracnoide, causando lesão através de efeito de massa, aumento da pressão intracraniana e os efeitos tóxicos do sangue extravasado.

Clinical relevance

O AVC produz défices neurológicos focais súbitos cujo padrão reflete o território vascular afetado, e a patologia subjacente é central para a compreensão da doença cerebrovascular. Esta entrada descreve o processo da doença para referência e educação; não é um guia para diagnóstico ou tratamento agudo, que são abordados em diretrizes clínicas.

Epidemiology

O AVC está entre as principais causas de morte e de incapacidade adquirida em adultos em todo o mundo e é um dos maiores contribuintes para a carga global de doenças neurológicas. O AVC isquémico responde pela maioria dos casos, com hemorragia intracerebral e subaracnoide a constituir o restante, e a incidência aumenta acentuadamente com a idade.

Evidence & guidelines

A definição contemporânea de AVC é estabelecida numa declaração da American Heart Association/American Stroke Association, e a gestão precoce do AVC isquémico agudo é regida por diretrizes clínicas de consenso. As estimativas de carga derivam das análises de doenças neurológicas do Global Burden of Disease.

History

O fenómeno clínico foi longamente descrito sob o termo apoplexia, e a base vascular do AVC – distinguindo enfarte de hemorragia – foi clarificada através de correlação patológica ao longo dos séculos XIX e XX. O conceito de uma penumbra isquémica salvável e a moderna definição de AVC baseada em tecidos refletem a integração posterior da patologia com a imagem.

Debates

O AVC deve ser definido pela duração do défice clínico ou pela lesão tecidual?

As definições tradicionais baseavam-se na persistência de défices clínicos por mais de 24 horas, mas a definição atualizada do século XXI desloca a ênfase para a evidência de enfarte ou hemorragia do sistema nervoso central, reconhecendo que a imagem pode demonstrar lesão tecidual mesmo quando os sintomas são transitórios.

Seminal works

• sacco-2013
• donnan-2008

Frequently asked questions

Qual a diferença entre AVC isquémico e hemorrágico?

O AVC isquémico é causado pelo bloqueio de uma artéria cerebral que interrompe o fornecimento de sangue e leva ao enfarte, enquanto o AVC hemorrágico resulta da rutura de um vaso sanguíneo com sangramento para dentro ou ao redor do cérebro. Ambos partilham a característica de uma causa vascular, mas diferem no mecanismo e na lesão tecidual.

O que é a penumbra isquémica?

A penumbra é a área de tecido cerebral hipoperfundido, mas ainda viável, que rodeia o núcleo do enfarte densamente isquémico; se sobrevive ou progride para enfarte depende da gravidade e duração da redução do fluxo sanguíneo. Este é um conceito descritivo, não um conselho de tratamento.