Aterosclerose

A aterosclerose é uma doença crónica e progressiva das artérias de grande e médio calibre, na qual lípidos, células inflamatórias e tecido fibroso se acumulam na íntima arterial para formar placas (ateromas). É o principal substrato patológico da doença cardíaca isquémica, da maioria dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos e da doença arterial periférica, sendo atualmente entendida como um processo inflamatório e não puramente degenerativo.

Definition

A aterosclerose é uma doença inflamatória crónica da parede arterial caracterizada pela acumulação intimal de lípidos, células espumosas derivadas de macrófagos, células musculares lisas e matriz extracelular, formando placas que estreitam o lúmen e podem romper ou erodir para desencadear trombose.

Scope

A entrada abrange a formação e evolução da placa aterosclerótica – desde a lesão endotelial e retenção de lipoproteínas, passando pela estria gorda, capa fibrosa e lesão complicada – e a distinção entre placas estáveis e propensas à rutura que liga a doença crónica a eventos agudos. É uma descrição de referência da patogénese e morfologia, não uma orientação de gestão clínica.

Core questions

• Como a disfunção endotelial e a retenção de lipoproteínas iniciam a formação da placa?
• Que papéis desempenham os macrófagos, as células espumosas e as células musculares lisas no crescimento da placa?
• Por que algumas placas permanecem estáveis enquanto outras se tornam propensas à rutura?
• Como a rutura ou erosão da placa converte a doença crónica num evento trombótico agudo?

Key concepts

• Disfunção endotelial
• Retenção e oxidação de lipoproteínas de baixa densidade
• Células espumosas e estria gorda
• Capa fibrosa e núcleo lipídico necrótico
• Placa vulnerável (propensa à rutura)
• Rutura da placa, erosão e trombose
• Remodelação arterial

Key theories

Hipótese de resposta à lesão

A aterosclerose é enquadrada como uma resposta inflamatória da parede arterial a lesões endoteliais repetidas e lipoproteínas retidas e modificadas; o recrutamento de monócitos, a formação de células espumosas e a proliferação de células musculares lisas constroem a lesão, substituindo a visão antiga do ateroma como deposição passiva de lípidos.

Mechanisms

A doença começa onde a disfunção endotelial permite que as lipoproteínas de baixa densidade entrem e sejam retidas e modificadas na íntima. As lipoproteínas modificadas provocam uma resposta inflamatória: os monócitos aderem, transmigram, diferenciam-se em macrófagos e ingerem lípidos para se tornarem células espumosas, formando a estria gorda. A inflamação sustentada recruta células musculares lisas que sintetizam uma capa fibrosa sobre um núcleo lipídico necrótico em crescimento. As placas que combinam um grande núcleo lipídico com uma capa fibrosa fina e inflamada são mecanicamente vulneráveis; a rutura ou erosão superficial expõe material trombogénico ao sangue, precipitando trombose luminal e eventos isquémicos agudos. A mudança de uma compreensão centrada na estenose para uma compreensão centrada na biologia da placa e na inflamação sustenta o conceito de placa vulnerável.

Clinical relevance

A aterosclerose subjaz à maioria dos eventos cardiovasculares, pelo que a sua biologia informa como o risco e a prevenção são compreendidos e como a base de evidências é avaliada. Esta entrada explica o processo da doença e a morfologia da lesão; é descritiva e não constitui uma base para decisões diagnósticas ou terapêuticas individuais.

Epidemiology

Como causa dominante de doença coronária, cerebrovascular e arterial periférica, a aterosclerose é responsável por uma grande fração da morbilidade e mortalidade cardiovascular global; o seu desenvolvimento é moldado pela dislipidemia, hipertensão, tabagismo, diabetes e outros fatores de risco modificáveis.

History

O trabalho do início do século XX estabeleceu o conteúdo lipídico dos ateromas, mas a síntese moderna surgiu com a hipótese de resposta à lesão de Ross e a sua reformulação de 1999 da aterosclerose como uma doença inflamatória, estendida por Libby e colegas para uma biologia inflamatória detalhada. Patologistas como Virmani caracterizaram a morfologia da placa propensa à rutura, e os conceitos de placa vulnerável e paciente vulnerável (Naghavi e colegas, 2003) reorientaram o pensamento do estreitamento luminal para a composição e estabilidade da placa.

Debates

Rutura da placa versus erosão da placa

Embora a rutura de um fibroateroma de capa fina seja o gatilho clássico da trombose coronária, uma parte substancial dos eventos surge da erosão superficial de placas com capas intactas, e a contribuição relativa e a biologia distinta desses mecanismos permanecem em estudo.

Key figures

• Russell Ross
• Peter Libby
• Renu Virmani
• Goran K. Hansson

Seminal works

• ross-1999
• libby-2002
• virmani-2006

Frequently asked questions

A aterosclerose é apenas o acúmulo de colesterol nas artérias?

Não. A acumulação de lípidos é central, mas a compreensão moderna é que a aterosclerose é uma doença inflamatória crónica da parede arterial em que células imunes, células musculares lisas e tecido fibroso participam na construção e complicação da placa.

O que torna uma placa perigosa?

Placas com um grande núcleo lipídico necrótico e uma capa fibrosa fina e inflamada são propensas à rutura ou erosão; isso expõe material trombogénico e pode desencadear trombose aguda, a ligação entre a aterosclerose crónica e eventos agudos como o enfarte do miocárdio.