Trauma Cranioencefálico e Lesão Cerebral Traumática

O trauma cranioencefálico e a lesão cerebral traumática (LCT) descrevem danos ao couro cabeludo, crânio e cérebro causados por uma força mecânica externa. Como o cérebro está contido em um crânio rígido, a energia que o crânio não consegue dissipar é transmitida ao tecido neural, produzindo lesões focais e difusas e desencadeando a cascata secundária de inchaço, isquemia e aumento da pressão intracraniana que determina grande parte do resultado.

Definition

A lesão cerebral traumática é uma alteração na função cerebral, ou outra evidência de patologia cerebral, causada por uma força mecânica externa; o trauma cranioencefálico abrange adicionalmente a lesão do couro cabeludo e do crânio. A gravidade é convencionalmente classificada pela profundidade da consciência prejudicada e pelo curso clínico.

Scope

Este tópico abrange os mecanismos da lesão craniana (impacto, aceleração-desaceleração e penetração), a distinção entre lesão primária e secundária, os principais tipos de lesão (contusão, lesão axonal difusa e hematomas intracranianos) e o papel central da pressão intracraniana e da perfusão cerebral. Ele trata a LCT como um tópico de referência clínica e metodológica e não fornece instruções de manejo.

Core questions

• Como o impacto, a aceleração-desaceleração e as forças penetrantes produzem diferentes lesões cerebrais?
• O que distingue a lesão primária da cascata de lesão secundária que se segue?
• Por que a pressão intracraniana e a pressão de perfusão cerebral são centrais para o resultado?
• Como a gravidade da lesão é classificada e o que a classificação descreve?

Key concepts

• Lesão cerebral primária e secundária
• Lesão axonal difusa
• Contusão cerebral
• Hematoma epidural e subdural
• Pressão intracraniana e a doutrina de Monro-Kellie
• Pressão de perfusão cerebral
• Classificação de gravidade pela Escala de Coma de Glasgow
• Autorregulação cerebral

Key theories

Lesão primária versus secundária

A lesão primária é a ruptura mecânica imediata no momento do impacto, enquanto a lesão secundária é a cascata subsequente de edema, isquemia, excitotoxicidade e aumento da pressão intracraniana; grande parte da justificativa para o monitoramento e suporte fisiológico visa limitar a lesão secundária.

Doutrina de Monro-Kellie

Como o crânio é um volume fixo contendo cérebro, sangue e líquido cefalorraquidiano, uma massa em expansão ou inchaço deve ser compensada pelo deslocamento dos outros compartimentos; uma vez esgotada a compensação, a pressão intracraniana aumenta acentuadamente, a base conceitual para monitorar e gerenciar a hipertensão intracraniana.

Mechanisms

A força externa lesiona o cérebro por impacto direto, rápida aceleração-desaceleração e penetração. As forças de impacto e contato produzem fraturas cranianas e contusões focais, inclusive em locais opostos ao ponto de impacto. A aceleração rotacional cizallha os axônios através dos tratos de substância branca, o substrato da lesão axonal difusa. A ruptura vascular resulta em hematomas epidurais, subdurais e intraparenquimatosos. Essas lesões primárias desencadeiam uma cascata secundária de edema citotóxico e vasogênico, excitotoxicidade e autorregulação prejudicada; dentro da caixa craniana fixa (a doutrina de Monro-Kellie), o volume em expansão aumenta a pressão intracraniana, o que diminui a pressão de perfusão cerebral e pode causar isquemia e herniação. Limitar essa lesão secundária é o objetivo organizador do monitoramento e suporte fisiológico.

Clinical relevance

O trauma cranioencefálico e a LCT são as principais causas de morte e incapacidade a longo prazo, e a estrutura de lesão primária versus secundária explica por que tanta atenção é dada à pressão intracraniana, perfusão e à prevenção de hipóxia e hipotensão. Esta entrada descreve a fisiopatologia e a classificação da lesão cerebral para referência e educação; não é um protocolo para avaliação ou tratamento individual.

Epidemiology

A LCT está entre as causas mais comuns de morte e incapacidade relacionadas a lesões em todo o mundo, afetando todas as idades, mas com picos em adultos jovens e em idosos após quedas. Os mecanismos variam de acordo com o cenário, com quedas e acidentes de trânsito predominando em populações civis e lesões por explosão e balísticas sendo importantes em conflitos. Mesmo a LCT leve é frequente e pode acarretar sintomas persistentes em um subconjunto de pacientes.

Evidence & guidelines

As diretrizes da Brain Trauma Foundation (Carney, 2017) sintetizam evidências para o manejo da LCT grave, incluindo limiares para pressão intracraniana e de perfusão. O ensaio randomizado BEST TRIP (Chesnut, 2012) comparou o cuidado guiado por monitoramento da pressão intracraniana com o cuidado guiado por exame clínico e imagem, informando o debate sobre como o monitoramento deve direcionar o tratamento. Sínteses narrativas (Maas, 2008; Stocchetti, 2014) descrevem a fisiopatologia e o manejo da hipertensão intracraniana.

History

A compreensão moderna da LCT cresceu a partir da neurocirurgia do século XX e da padronização da avaliação da gravidade pela Escala de Coma de Glasgow. Os conceitos de lesão secundária e de manejo da pressão intracraniana remodelaram o cuidado a partir da década de 1970, e as sucessivas diretrizes da Brain Trauma Foundation consolidaram a base de evidências. Ensaios randomizados como o BEST TRIP posteriormente levaram a um reexame de quão intensamente as variáveis fisiológicas deveriam ser monitoradas e visadas.

Debates

O tratamento da LCT grave deve ser guiado pelo monitoramento da pressão intracraniana?

Um ensaio randomizado descobriu que o cuidado guiado pelo monitoramento da pressão intracraniana não foi superior ao cuidado guiado por exame clínico seriado e imagem no cenário estudado, provocando uma discussão contínua sobre o papel e os limiares do monitoramento invasivo.

Key figures

• Andrew I. R. Maas
• Nino Stocchetti
• Randall M. Chesnut
• Graham Teasdale

Seminal works

• maas-2008
• carney-2017
• chesnut-2012

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre lesão cerebral primária e secundária?

A lesão primária é o dano mecânico imediato no momento do impacto, que já ocorreu no momento da apresentação; a lesão secundária é a cascata de inchaço, perfusão reduzida e isquemia que se desenvolve posteriormente e é o foco de grande parte do monitoramento e suporte fisiológico.

Por que a pressão intracraniana é tão importante após uma lesão na cabeça?

Como o cérebro está contido em um crânio rígido, o inchaço ou um coágulo em expansão eventualmente aumenta a pressão intracraniana, o que diminui a pressão que impulsiona o sangue para o cérebro e pode causar isquemia e herniação; é por isso que a perfusão e a pressão são preocupações centrais em lesões graves.