心的外傷後ストレス障害

心的外傷後ストレス障害（PTSD）は、小児または青年が、実際の死や死の脅威、重篤な傷害、その他の重度の心的外傷に曝露された後に発症しうる、心的外傷関連障害の一つである。これは、心的外傷体験の持続的な再体験、想起させるものの回避、気分や思考における否定的な変化、および心的外傷時を超えて持続する過覚醒を特徴とする。若年者においては、これらの特徴は発達段階によって形成されるため、その症状は成人に見られるものとは異なる場合がある。

Definition

心的外傷後ストレス障害は、心的外傷となる出来事への曝露後に発症する精神障害であり、持続的な侵入（再体験）、心的外傷を想起させるものの回避、認知と気分における否定的な変化、および1ヶ月以上持続し、著しい苦痛または機能障害を引き起こす覚醒と反応性の著しい変化によって定義される。

Scope

本項目では、小児期および青年期におけるPTSDについて、必要な心的外傷曝露、障害を定義する症状クラスター、年齢による症状の多様性、および心的外傷およびストレス関連障害における位置づけを扱う。これは、病態とそのエビデンスに基づく記述であり、臨床的または治療的ガイダンスではない。

Key concepts

• 心的外傷曝露基準
• 侵入と再体験
• 心的外傷を想起させるものの回避
• 認知と気分における否定的な変化
• 過覚醒と反応性
• 1ヶ月の持続期間閾値
• 幼い子どもにおける発達的に修正された症状
• 幼児期における遊びを通じた再体験の表現

Mechanisms

PTSDは、ほとんどの心的外傷曝露後に見られる正常な回復過程の失敗として概念化されている。すなわち、恐怖と苦痛が収まるのではなく、心的外傷記憶が容易に誘発され侵入的であり続け、想起させるものが回避され、身体の覚醒システムが高まった状態を維持する。現代の説明では、遺伝的および環境的脆弱性を背景に、恐怖学習と消去、心的外傷記憶の処理と文脈化、および脅威検出回路における障害が記述されている。幼い子どもでは、これらの過程は発達段階に特有な形で表現される。再体験は反復的な心的外傷をテーマとした遊びとして現れることがあり、苦痛は言葉による報告ではなく、退行、新たな恐怖、または行動の変化として現れることがある。このため、幼児期には発達に配慮した診断アプローチが提案された。

Clinical relevance

PTSDは、心的外傷後に子どもが持続的な苦痛を示す場合に考慮される主要な診断の一つであり、その発達段階に応じた多様な症状を認識することは、正確な評価のために重要である。曝露が定義の一部であるため、心的外傷歴は障害の特定方法に不可欠である。本項目は病態とそのエビデンスに基づく記述であり、個別の使用のための診断基準や治療勧告を提供するものではない。

Epidemiology

潜在的に心的外傷となる出来事に曝露されたほとんどの小児および青年はPTSDを発症しない。リスクは、心的外傷の重症度、慢性性、および対人関係の性質とともに上昇する。虐待、暴行、および反復的な曝露は、単一の出来事よりも高いリスクを伴い、PTSDはうつ病や他の不安障害と頻繁に併発する。

History

PTSDは、1980年にDSM-IIIにおいて正式な精神医学的分類に導入され、戦闘後および災害後の症候群に関する以前の観察を統合した。幼い子どもが心的外傷を異なる形で表現するという認識は1990年代を通じて高まり、Scheeringaらが提案した発達に配慮した基準に代表される。その後のDSM-5やICD-11などの分類では、発達上の考慮事項が組み込まれ、PTSDはストレスに特に関連する障害として分類された。

Debates

非常に幼い子どもにおいてPTSDはどのように診断されるべきか？

標準的な成人基準は、幼い子どもが容易に表現できない内的な経験の言葉による報告に依存している。乳幼児期における心的外傷反応を捉えるために、発達的に修正され、行動に基づいたアプローチが提案されており、これらの年齢での障害をどのように定義するのが最善かについては、依然として活発な議論が続いている。

Seminal works

• shalev-2017
• scheeringa-1995
• cohen-2010

Frequently asked questions

PTSDは恐ろしい出来事に対する通常の反応とどう違うのですか？

心的外傷後の短い苦痛は一般的であり、通常は自然に治まります。PTSDは、再体験、回避、否定的な気分変化、および過覚醒が1ヶ月以上持続し、著しい苦痛または機能障害を引き起こす場合に診断されます。

幼い子どもは、何が起こったかを説明できなくてもPTSDになることがありますか？

はい。幼児期には、心的外傷反応は言葉による報告ではなく、反復的な心的外傷をテーマとした遊び、退行、新たな恐怖、または行動の変化を通じて表現されることが多いため、発達に配慮した診断アプローチが開発されました。