心的外傷後ストレス障害

心的外傷後ストレス障害（PTSD）は、実際の死、死の脅威、重傷、または性的暴力への曝露後に発症しうる状態です。これは、心的外傷の侵入的な再体験（記憶、悪夢、フラッシュバックなど）、心的外傷の想起を避ける行動、気分と認知の持続的な否定的変化、および顕著な過覚醒を特徴とします。DSM-5では、PTSDは、特定可能な心的外傷性イベントの要件によって定義される、心的外傷およびストレス関連障害の独立した章に分類されています。

Definition

心的外傷後ストレス障害は、心的外傷性イベントへの曝露後に発生する状態であり、侵入（再体験）、心的外傷関連刺激の回避、認知と気分の否定的変化、覚醒と反応性の変化という4つの症状クラスターによって定義されます。これらの症状は1ヶ月以上持続し、臨床的に著しい苦痛または機能障害を引き起こします。

Scope

この項目では、PTSDの臨床的特徴と症状クラスター、その根底にあると考えられている恐怖学習と記憶のメカニズム、疫学と心的外傷後の条件付きリスク、および心的外傷に焦点を当てた心理療法の根拠について説明します。これは参照・教育を目的としており、個別の診断や治療の指針を提供するものではありません。

Core questions

• どのような種類の出来事が心的外傷性ストレス因子として認定され、なぜ診断にはそれが必須なのでしょうか？
• なぜ心的外傷に曝露された人々のうち、一部の人だけがPTSDを発症するのでしょうか？
• 恐怖条件付け、障害された消去、および記憶プロセスは、どのように症状を維持するのでしょうか？
• PTSDにおいて最も強力なエビデンスを持つ治療法は何ですか？

Key concepts

• 心的外傷性イベント（基準A）
• 侵入的な再体験とフラッシュバック
• 回避
• 認知と気分の否定的変化
• 過覚醒
• 障害された恐怖消去
• 心的外傷に焦点を当てた療法

Key theories

感情処理理論

フォアとコザックの感情処理の説明では、病的な恐怖はネットワークとして貯蔵されており、回復のためには、それが活性化され、修正的で反証的な情報によって更新される必要があるとされています。これは、安全な条件下で心的外傷記憶を活性化し、新しい学習を可能にする、心的外傷に焦点を当てた曝露療法の根拠を提供します。

Mechanisms

PTSDは、心的外傷記憶が強い感情的顕著性をもって符号化され、文脈化が不十分であるために、想起が強烈な再体験と覚醒を引き起こす、恐怖学習と記憶の障害として概念化されます。障害された消去学習と、過剰反応性扁桃体の前頭前野による調節不全は、ストレスホルモン系の調節不全と並んで、中心的な神経生物学的仮説です。感情処理モデルは、回復を、修正情報による恐怖記憶の更新として捉えており、これは曝露ベースの治療の基礎となっています。

Clinical relevance

PTSDは慢性化し、機能障害を引き起こす可能性があり、うつ病や物質使用障害と併発することが多く、心的外傷性イベント後に一般医療、救急、専門医療の各現場で遭遇します。この項目では、障害がどのように定義され、研究されているかを説明し、理解とエビデンス評価を支援することを目的としています。これは個人の診断や治療の根拠となるものではありません。

Epidemiology

心的外傷性イベントへの曝露は一般的ですが、曝露者のごく一部しかPTSDを発症しません。条件付きリスクは心的外傷の種類によって異なり、対人暴力や性的暴力の後では、他の多くのイベントよりも高くなります。一般集団における生涯有病率は数パーセントであり、女性に多く、うつ病や物質使用障害との併存率が高いです。

Evidence & guidelines

持続曝露療法や認知処理療法を含む、心的外傷に焦点を当てた認知行動療法が最も強力なエビデンスを有し、持続曝露療法にはメタ分析による支持があります。セロトニン作動性薬剤は確立された薬理学的選択肢です。DSM-5-TRはPTSDを心的外傷およびストレス関連障害の章に位置づけ、ICD-11では6B40（複雑性PTSDは別のカテゴリー）とコード化されています。この項目は、治療レジメンを推奨するのではなく、エビデンスの根拠を要約するものです。

History

圧倒的な出来事に対する反応は、「兵士の心臓病」や「シェルショック」から「戦闘疲労」まで、多くの名称で記述されてきましたが、PTSDはDSM-III（1980年）で正式な疾病分類に導入されました。これは、戦闘退役軍人や他の心的外傷の生存者における臨床観察に大きく促されたものです。その後の改訂で、ストレス因子基準と症状構造が洗練され、DSM-5（2013年）では、PTSDは不安障害から独立した心的外傷およびストレス関連障害の章に移されました。

Debates

心的外傷性ストレス因子基準（基準A）はどのように定義されるべきか？

認定されるイベントをどの程度狭く定義するかについては継続的な議論があります。基準を広げると構成概念が希薄になるリスクがある一方で、狭めると真の心的外傷関連症状を持つ人々を除外する可能性があります。DSM-5は、PTSDを他の障害と区別する、定義されたイベント要件を維持しました。

Key figures

• Edna Foa
• Arieh Shalev
• Richard Bryant
• Israel Liberzon
• Charles Marmar

Seminal works

• foa-kozak-1986
• powers-2010
• shalev-2017

Frequently asked questions

心的外傷性イベントに曝露された人は皆、PTSDを発症しますか？

いいえ。心的外傷に曝露されたほとんどの人はPTSDを発症しません。条件付きリスクはイベントの種類やその他の要因によって異なり、対人暴力や性的暴力の後では、他の多くの心的外傷性イベントよりも高くなります。

PTSDの主要な症状クラスターは何ですか？

DSM-5-TRは4つのクラスターを定義しています。侵入的な再体験（記憶、悪夢、フラッシュバック）、心的外傷の想起の回避、認知と気分の否定的変化、覚醒と反応性の変化であり、これらが1ヶ月以上持続し、著しい苦痛または機能障害を伴います。